[별지 제2호서식]

시설 이용료 감면신청서

신청인

성  명

(단체명)

생년월일

(법인등록번호)

주   소

( ☎            )

시 설 명

사용기간

20  년   월   일(  :  ) ~ 20  년   월   일(  :  )

감면사유

아래 개인정보 수집 활용 동의 및 필수 고지사항에 대해 충분히 알고, 위 기재 항목의 수집 및 이용에 동의하십니까?

< 개인정보 수집 이용 동의에 따른 필수 고지사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 본인 식별 및 안내 목적으로만 사용됨
2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명(법인·단체명), 주소, 연락처, 생년월일(법인등록번호)

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년

4. 개인정보 수집 활용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시설 이용에 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 「개인정보보호법」 제22조에 따라 14세 미만의 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

동의 □      미동의 □

「천안시 산림문화·휴양시설 관리 및 운영 조례」 제19조에 따라

위와 같이 신청합니다.

20    년     월     일

신 청 인               (인)

법정대리인               (인)

천안시장 귀하