■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 12. 28.>
의사소견서
※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다.							(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			유효기간	발급일부터 30일
※ 담당의사는 소견서 내용을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.
신청인(본인)		성 명			주민등록번호 ( 세)
		주 소 (전화번호 )
발급 구분		[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자
※ 65세 미만자만 기입하며, 해당하는 질병에 √표를 합니다.
구분		질병명				질병코드
한국표준질병ㆍ사인분류		가. 알츠하이머병에서의 치매				[ ] F00*
		나. 혈관성 치매				[ ] F01
		다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매				[ ] F02*
		라. 상세불명의 치매				[ ] F03
		마. 알츠하이머병				[ ] G30
		바. 지주막하출혈				[ ] I60
		사. 뇌내출혈				[ ] I61
		아. 기타 비외상성 두개내출혈				[ ] I62
		자. 뇌경색증				[ ] I63
		차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중				[ ] I64
		카. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착				[ ] I65
		타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착				[ ] I66
		파. 기타 뇌혈관질환				[ ] I67
		하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애				[ ] I68*
		거. 뇌혈관질환의 후유증				[ ] I69
		너. 파킨슨병				[ ] G20
		더. 이차성 파킨슨증				[ ] G21
		러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증				[ ] G22*
		머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환				[ ] G23
		버. 중풍후유증				[ ] U23.4
		서. 진전(震顫)				[ ] R25.1
※ 1. 해당 의사소견서는 장기요양급여를 받기 위하여 장기요양등급판정위원회에 제출하기 위한 용도로만 활용 가능하며, 다른 용도로는 활용할 수 없습니다. 2. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 3. 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 4. 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 5. 노인성 질병의 진단은 위 진단표 외의 진단서 등으로도 할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견
가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경)
나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용
다. 향후 상태의 변동 가능성 [ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음 ▪ 판단 이유:
2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
구분		좌측			우측
상지		(5 4) (3 2) (1 0)			(5 4) (3 2) (1 0)
하지		(5 4) (3 2) (1 0)			(5 4) (3 2) (1 0)
2) 관절운동 범위
상지	[ ] 정상	제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목ㆍ손가락관절 [ ]좌 [ ]우)
하지	[ ] 정상	제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우)
관절의 통증		[ ] 없음 [ ] 있음 (부위: )
요양서비스 제공 시 관절 움직임을 제한할 필요가 있는지 여부		[ ] 없음 [ ] 있음
		제한 이유:
사지결손		[ ] 없음 [ ] 있음 (부위: )
3) 운동상태
보행			[ ] 가능	[ ] 부분적 가능		[ ] 불가능
실조* 또는 운동이상(진전 등)			[ ] 없음	[ ] 있음		[ ] 평가할 수 없음
서동증**			[ ] 없음	[ ] 있음		[ ] 평가할 수 없음
요양서비스 제공 시 보행을 제한할 필요가 있는지 여부			[ ] 없음	[ ] 있음
			제한 이유:
* 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것

(제2쪽 앞면)
나. 정신상태
1) 인지기능
의사소통 능력			[ ] 정상					[ ] 부분적 가능				[ ] 불가능
단기 기억력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
장기 기억력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
장소 지남력***			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
판단력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
*** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력
2) 문제행동 유무
[ ] 없음
[ ] 있음	[ ] 망상				[ ] 환각				[ ] 수면장애		[ ] 서성거리며 안절부절 못함
	[ ] 길을 잃음				[ ] 공격적, 파괴적 행동				[ ] 밖으로 나가려 함		[ ] 돈/물건 등 감추기
	[ ] 부적절한 옷 입기				[ ] 불결한 행동				[ ] 거부증		[ ] 우울 기분
	[ ] 그 밖의 특이 증상 :
다. 일상생활 자립도
장애노인		[ ] 정상				[ ] 생활자립				[ ] 준 와상상태			[ ] 완전 와상상태
치매노인		[ ] 자립				[ ] 불완전자립				[ ] 부분의존			[ ] 완전의존
3. 의료적 처치 필요항목
기관지 절개				[ ] 없음			[ ] 있음	도뇨관				[ ] 없음		[ ] 있음
욕창				[ ] 없음			[ ] 있음	장루				[ ] 없음		[ ] 있음
경관 영양				[ ] 없음			[ ] 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환				[ ] 없음		[ ] 있음
암성 통증 및 그에 준하는 통증				[ ] 없음			[ ] 있음	기타( )				[ ] 없음		[ ] 있음
비고
※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) • 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 • 욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽 뒷면)
4. 치료 및 장기요양에 관한 의견
가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제
[ ] 넘어짐ㆍ골절	[ ] 심폐기능 악화	[ ] 욕창
[ ] 흡인성 폐렴	[ ] 탈수ㆍ영양장애	[ ] 기타( )
나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 표시하여 주시기 바랍니다)
[ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함)
[ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함)
[ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함)
[ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주ㆍ야간보호가 필요함)
[ ] 단기보호 (1 ~ 3 개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함)
[ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함)
[ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함)
다. 의학적 치료의 필요성 여부
[ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함
[ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함
[ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유 : )
5. 그 밖의 특기사항 ※ 1) 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적되, 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우에는 그 내용 및 결과도 모두 적습니다. 2) 장기요양인정 신청자에 대하여 국민건강보험공단이 치매진단의 확인이 필요하다고 판단하여 치매진단과 관련된 보완 서류를 추가로 요청하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 양식에 따라 해당 서류를 추가로 작성하여야 합니다.
6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보
발 급 일: 년 월 일 의사ㆍ한의사 성명: (서명 또는 인) 의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호): (직인) 의료기관 주소: 전화번호:
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]