■ 천안시 농업기계 순회 수리반 설치 및 운영 조례 [별지 제2호서식]
농업기계 수리정비 신청서
※ □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신 청 인	주소		(구) (읍・면・동) (리・통)
	성명						성 별		남 □ 여 □
고장내용	기종
	고장부위 또는 원인
「천안시 농업기계 순회 수리반 설치 및 운영 조례」 제11조제1항에 따라 위와 같이 농업기계 수리・정비를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
천안시농업기술센터소장 귀하
유 의 사 항
∘ 수리・정비 가능 여부는 순회수리반과 상의하여야 하며, 수리에 소요되는 개별 부품단가가 20,000원 이하인 경우에는 부품대금을 징수하지 않으나 초과하는 경우에는 초과금액을 납부하여야 합니다.
수리・정비 내역 ※ 아래 내역은 순회수리반이 작성합니다.
수리기종		부품 또는 소모품		단 가(원)		수 량		금 액(원)		징수액(원)
작성자: 직급 성명 (서명 또는 인)