■ 천안시 농업기계 임대사업장 설치·운영 조례 [별지 제2호서식]

농업기계 임대사업장 회원가입 신청서

※ □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신 청 인

성명

생년월일

성 별

남 □  여 □

주소

연락처

(자  택)

(휴대폰)

※ 농업인의 가족인 경우

농업인과의 관계

경 작 지

경작인

성명

※ 경작인 성명은 신청인과 경작인이 다른 경우 기재(농업인의 가족으로 가입 신청하는 경우)

위   치

면적

(㎡)

주작목

부작목

농업기계 임대서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▣ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 경작지 정보, 임대차계약 정보, 안전교육 이력, 국가기술자격증 번호	농업기계 임대 및 운반서비스 등 제공	회원 가입 시부터 회원 탈퇴 또는 임차 자격 상실 전까지

※ 귀하께서는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우에는 농업기계 임대서비스를 받을 수 없거나 제한이 있음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?        동의 □      미동의 □

「천안시 농업기계 임대사업장 설치·운영 조례」 제6조제2항에 따라 위와 같이 농업기계 임대사업장 회원가입을 신청합니다.

년           월           일

신청인

(서명 또는 인)

천안시장 귀하

신청인

제출서류

농지대장, 농업경영체등록확인서(「항목별 상세현황」 포함), 경작사실확인서 중 택 1부

※ 농업인 가족으로 가입 신청하는 경우 위 서류 외 추가로 가족관계 증명서류 제출

담당자

확인사항

신청인 신분증(본인 여부 및 주소지 등 확인)