■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

입원치료 통지서

성명

주민등록번호

입원치료

입원일

입원기간

입원치료 장소

[  ]병의원        [  ]자택         [  ]시설

주소

위 사람은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조 및 제43조에 따라 입원 및 치료가 필요하여 입원치료됨을 통지합니다.

※ 입원치료에 따르지 않으면 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제80조제2호에 따라 300만원 이하의 벌금형에 처할 수 있습니다.

년          월          일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 의료기관장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]