■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2016. 7. 1.>
장기요양기관 변경신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	7일
장기요양 기관의 장	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (전화번호: )
④ 장기요양기관명	⑤장기요양기관기호	⑥ 전화번호
⑦ 변경사항	[ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 [ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 [ ]입소(이용)정원 [ ]시설현황 [ ]인력현황
⑧ 변경내역	변경 전	변경 후	변경 일자
「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인등기사항증명서 (법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
작성방법 및 유의사항
① ～ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ～ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. <첨부서류> ○인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. ○시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다.
처 리 절 차
변경신고서 제출	□	접수 및 검토	□	지정서ㆍ증명서 발급	□	지정서ㆍ증명서 수령
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인