■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업) 신고서
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	4일
장기요양 기관의 장 (대표자)	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (전화번호: )
④ 장기요양기관명		⑤ 장기요양기관기호		⑥ 전화번호
⑦ 법인등록번호		⑧ 사업자등록번호
⑨ 폐업ㆍ휴업일자	폐업일자	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑩ 폐업ㆍ휴업사유
⑪ 연락처 (폐업ㆍ휴업 후)	성명: 전화번호: 주소:
「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ⑪: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.
처 리 절 차
신고서 제출	□	접 수, 검 토 및 처리
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]