■ 천안시 농업기계 임대사업장 설치·운영 조례 [별지 제3호서식]
경작사실 확인서
경 작 인	성명							생년월일
	주소							연락처
경작확인 대상농지 또는 사육시설	농지 또는 시설 소재지							품목 또는 축종			재배면적(㎡) 또는 마릿수
	시·군·구		읍·면·동		리·통		지번
확 인 자	구분			성명		주소				서명
	농지소재지 이(통)장
	※ 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 아래 작성란에 이웃주민 2명에 대한 확인을 받아야 함.
	농지소재지 이웃주민
	농지소재지 이웃주민
「천안시 농업기계 임대사업장 설치·운영 조례」 제6조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 경작하고 있는 농업인임을 확인합니다.
년 월 일
천안시장 귀하