■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2015.12.31.>

이 의 신 청 결 정 서

제    호

신청인 성 명:                         주민등록번호:

주 소:

대리인 성 명:                         주민등록번호:

주 소:

주문:

원 처분 요지:

이의신청 취지:

결정이유:

년     월     일

국민건강보험공단이사장	직인

※ 이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는

장기요양심판위원회에 심사청구하거나, 관할 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]