방송법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2017. 7. 26.>
역외방송재송신승인신청서
※ 바탕색이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	60일
법인명(상호)	법인등록번호
사업자등록번호
대표자	생년월일
허가번호	허가 연월일
사업의 종류	방송구역
재송신 대상방송	법인명	대표자
허가번호	허가 연월일
계약기간	방송구역
사용채널
이미 승인 받은 역외 방송사업자명
「방송법」 제78조제4항, 같은 법 시행령 제61조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 역외방송재송신승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 재송신약정서 사본 1부 2. 재송신계획서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
신청인					처리기관
					과학기술정보통신부
	신청서 작성					▶	접수
					▼
							심사
					▼
	결과 통보		◀				승인 여부 결정