■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <신설 2016. 11. 7.>
심사청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자				처리기간	60일
청구인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	(휴대전화)	전자우편주소(e-mail)
주소 우편번호( )	처분을 받은 자와의 관계
처분을 받은 자	성명	주민등록번호
주소
피청구인 (원처분을 한 자)	※ 공단의 분사무소가 원처분을 한 경우에는 그 분사무소의 장을 말합니다.
원처분(이의신청 결정)이 있음을 안 날
원처분(이의신청 결정)의 요지
심사청구 취지 및 이유 ※별지
심사청구에 관한 고지 유무	고지 내용
증거서류
「노인장기요양보험법」 제56조 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 국민건강보험공단의 이의신청 결정에 대한 심사를 청구합니다.
	년 월 일
	청구인	(서명 또는 인)
	대리인	(서명 또는 인)
장기요양심판위원회 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

첨부서류

심사청구 이유에서 주장하는 사실을 입증할 수 있는 관련 서류

수수료

없음

작성방법

1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않으셔도 됩니다.

2. "원처분(이의신청 결정)의 요지"란은 심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 결정내용을 적으시기 바랍니다.

3. "심사청구 취지 및 이유"란은 장기요양심판위원회의 심의를 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다.

4. "심사청구에 관한 고지유무" 및 "고지내용"란은 이의신청 청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적으시기 바랍니다.

5. "증거서류"란에는 증거서류의 목록을 기재하시고, 관련서류를 첨부하시기 바랍니다.

6. 대리인이 심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다.

처리절차

청구서 작성	□	접수 및 확인	□	장기요양심판위원회 심의 ㆍ 의결	□	심의결과 통보	□	결정서 수령
청구인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		청구인