■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2011.3.23>

[ ]샘물 [ ]염지하수 개발 [ ]가허가 신청서

[ ]가허가 변경신고서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

가허가 : 20일

변경신고 : 5일

신청인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)		생년월일
	주소(법인은 주된 사무실소재지)		전화번호
개발내용	위치		면적(㎡)
	개발공수(개)		개발기간
개발설비 명세	호정별		깊이(m)
	관재질 및 직경(㎜)		취수계획량(㎥/일)
양수설비 명세	호정별		동력(마력)
	토출관직경(㎜)		양수능력(㎥/일)
변경사항	변경 전	변경 후

「먹는물관리법」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항 또는 제4조의2에 따라 위와 같이 가허가(가허가 변경신고)를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

시 ㆍ 도지사  귀하

첨부서류

1. 가허가 신청의 경우

가. 사업계획서(샘물ㆍ염지하수 개발위치ㆍ면적 등) 1부

나. 수질오염방지시설 설치계획서 1부

다. 원상복구 계획서 1부

라. 토지의 소유권 또는 사용ㆍ수익권을 증명할 수 있는 서류

2. 가허가 변경신고의 경우

가. 변경내용을 증명하는 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검토		‣	현지확인 (가허가 신청에 한함)		‣	결재		‣	가허가증 발급

신청인

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]