■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.12.31.>
( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽)
접수번호	접수일
○ 발급기관
의료기관명	건강보험 요양기관기호
주소(전자우편 주소)	전화번호
○ 발급비용 청구현황
총 발급건수	① 발급비용 총금액	② 본인부담금	③ 청구금액
	(원)	(원)	(원)
「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람)
청구일자	년 월 일
청구인(의료기관 대표자)	(서명 또는 인)
작성인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
첨부서류	의사소견서 발급비용 청구내역 1부	수수료 없 음
작 성 방 법
① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. ※ 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다.
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[첨부서류] (제2쪽)
의사소견서 발급비용 청구내역
연번	의사소견서 발급 대상자			발급일	대상자 구분**	본인 부담율	발급비용(원)
							총금액	본인 부담금	청구금액
	발급 번호*	성명	주민등록번호
* 발급번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 발급번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람)
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