■ 방송법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 7. 26.>
종합유선방송사업 승인신청서
※ 바탕색이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	90일
신청인	법인명(상호)	법인등록번호
사업자등록번호
대표자	주민등록번호
편성책임자	주민등록번호
최다액출자자	생년월일 (또는 법인등록번호)
소재지	주된 사무소	(전화번호: )
주전송장치	(전화번호: )
사업 개요	운용채널	방송용: 기 타:
방송구역
전송망 이용방법
망용량
전환 예정일
「방송법」 제9조제3항, 같은 법 시행령 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 종합유선방송사업 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 시설전환계획서(사업구역도 및 시설배치계획도를 포함합니다) 1부 3. 중계유선방송 가입자 수를 증명하는 서류 1부 4. 중계유선방송사업 허가서 사본 1부	수수료 200,000원
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 신청인(법인의 경우에는 대표자를 말합니다) 및 편성책임자의 주민등록표 등본 3. 신청인(법인인 경우에는 대표자를 말합니다) 및 편성책임자의 가족관계등록전산정보
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호 및 제3호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인(대표자)							성 명								(서명 또는 인)
			편성책임자							성 명								(서명 또는 인)
처리절차
신청인							처리기관
							과학기술정보통신부								시ㆍ도지사
	신청서 작성							▶	접수
							▼
									심사			◀					의견 제출
							▼
	승인장 교부			◀					승인							▶	결과 통보
	결과 통보			◀					승인 거부							▶	결과 통보