■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2016. 11. 7.>
방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일자	처리기간 60일
①기관명
②소재지
③신청인 성명		④전화번호
⑤지정 받으려는 사항 가. 교육생정원 신청인원: 나. 교육개시 예정일:
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 적힌 서류 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 3. 교육계획서 및 교과과정표 4. 해당 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황
작성방법 및 유의사항
①: 신청한 기관명을 적습니다. ②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ③ㆍ④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다.
처 리 절 차
신청서 제출	□	접수 및 검토 (지정서 발급)	□	지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]