[별지 제1호]

계 약 이 행 능 력 심 사 신 청 서

ㅇ 구 매 관 리 번 호  :

ㅇ 심 사 대 상 물 품  :

ㅇ 수   요   기   관  :

ㅇ 입   찰   일   시  :

위 건 물품 제조․구매입찰의 계약이행능력 심사와 관련하여 이행능력심사 자기평가 및 심사표와 제증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 이행능력심사기준, 기획재정부의 계약예규 및 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

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심사대상 입찰자 주소 :

업 체 명 :

대 표 자 :                         (인) 또는 (서명)

붙임 1. 이행능력심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 항목별 평점세부내역 1부

3. 물품납품(판매)실적증명원 또는 물품납품(판매)실적확인서 각 1부

4. 기타 첨부서류 (신인도 평가관련 증빙자료 등,  공공구매정보망에서 확인되지 않는 자료)

귀하

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접   수   증

1. 구매관리번호 :                    3. 수요기관 :

2. 심사대상물품 :                    4. 제 출 자 :

5. 붙임 서류 확인

1)                                   2)

3)                                   4)

위 건 물품 제조․구매입찰 계약이행능력 심사 신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

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(인)