〔별지 제1호 서식〕

연구환자 조치 의뢰서

환자성명                 과    별

병원번호                 병    동

입원일자                 병실번호

예정연구기간    년    월    일부터    년     월    일까지                       일간 (※시발일과 종료일을 포함할 것)

Cord No(질병분류기호)           (WHO 분류법에 의할 것)

진단명(또는소견)

연구의뢰사유(국문으로 명기할 것)

상기 환자를 경찰병원 수가규정 제6조 및 경찰병원기본운영규정 제17조에 의하여 위의 기간동안 연구환자로 취급하고자 합니다.

담당주치의사                    □

확   인               □  과   장                     □

경 찰 병 원 장   귀하