(별지 1호)

예 선 자 율 사 용 신 고 서 (제5조 관련)
선장	성 명			주민등록번호
	선원수첩번호			해기사면허번호
선박제원	선 명			호 출 부 호
	총 톤 수			국 적
	소 유 자			선 종
입출항사실	입 항 일
	출 항 일
	입출항 회수	회 이상
승 선 일 시
첨 부
예선척수	대산청 기준	마력 1척 마력 1척
	자율사용코자하는 예선	마력 척 마력 척
예선운영 및 업무처리요령 제6조 제2항 및 대산항 예선운영세칙 제 5조에 의하여 본선 이․접안시 예선을 본선의 선장이 자율적으로 사용하고자 신고합니다. 년 월 일 신고자 : 대산지방해양수산청장 귀하