[별지 1]

출 석 요 구 서
①선 원 수 첩 번 호 (해기사면허종류 및 번호)
②성 명	(한문)
③주 소
④출 석 이 유
⑤출 석 일 시	년 월 일 시 분
⑥출 석 장 소
⑦기 타
상기 출석이유와 관련하여 귀하에게 문의할 사항이 있사오니 이 출석요구서와 주민등록증 및 선원수첩을 가지고 나와 주시기 바랍니다. 년 월 일 울 산 지 방 해 양 항 만 청 선원행정처분심의위원장 □ (전화 : )