<별지 제11호>

	보험중개사 겸업신고서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 보험업감독규정 제4-17조제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 신고합니다.
	등 록 번 호	생명보험			손해보험				제3보험
	상 호 ․ 명 칭						기등록종목			생명보험
										손해보험
										제3보험
	대 표 자 성 명	한글			주민등록번호
		한문
	등 록 일 자	생명보험			손해보험				제3보험
	주 소						전화번호
	년 월 일 신 고 인 (날인 또는 서명) 금 융 감 독 원 장 귀하