<별지11>

주식보유사실확인원(주권상장법인外)

(OOOO년 OO월 OO일 현재)

자료작성일 기재

회 사 명		주 식 발 행 현 황
		합 계	보 통 주		우 선 주
구 분 동일인 및 동일인 관련자(독립경영자 및 독립경영자 관련자 포함)에 한정하여 기재	성 명	주민등록번호 주민등록번호 앞자리만 기재 (사업자등록번호)		보유주식		비 고
합 계

OOOO년 OO월 OO일 현재 폐사의 주식발행 현황 및 상기인(계열사 포함)의 폐사 주식보유 사실을 확인합니다.

OOOO년 OO월 OO일

OOOO 대표이사 OOO   (인)

별첨 : 인감증명서 각1부