<별지 제11-4호> <신설 2005.4.1.>

(앞  쪽)

등록번호						보험중개사등록대장									등록일자
상호․명칭					자 본 금								구 분			생명․손해․제3보험
					설립연월일								영업보증금			현금․보증보험증권․ 유가증권․지급보증서
대 표 자 성명․주소			성 명							주민등록번호							성 별		남․여
			주 소		(우편번호) (전화번호 : )
사 무 소 (법인은본점) 주 소			(우편번호) (전화번호)
이사 또는 사원 및 중개업무에 종사하는 업무보조자 현황
구분	성명			주민등록 번 호			성별	주 소			자격구분 (생명․손해․제3보험)			합격증 번 호			신 고 일 자		비고
이사 (사원)
업 무 보조자
등록취소				년 월 일							취소사유

(뒤  쪽)

신고․변경사항 및 조치받은 사항
신고 및 변경 사항	연 월 일	사 유	내 용	비 고
조치 받은 사항	연 월 일	조치일자	조치내용	조치기간