〔별지 제2호 서식〕

서   약   서

본인은 귀 원에서 상기의 기간 동안 연구환자로서 입원 가료를 받음에 있어서 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 귀 원의 연구환자가 됨에 있어서 모든 규칙을 준수함은 물론 귀 원의 지시에 순응하며, 입·퇴원 기일을 엄수하겠습니다.

2. 본인은 귀 원에서 치료받음에 있어 수술 기타 일체 지시에 순응하고, 그로 인한 여하한 결과에 대하여도 하등의 이의가 없겠습니다.

3. 본인이 입원가료중 불행히 사망하였을 경우에는 병리해부 및 기타 필요한 검사를 하여도 하등의 이의가 없음을 서약합니다.

4. 본 서약서로 인하여 입원서약서가 취소되는 것이 아님을 또한 인식합니다.

년      월      일

환자성명                           □

보 호 자                           □

(환자와의 관계 :                    )

경 찰 병 원 장  귀하