[별지 제2호서식]                                                      (앞쪽)

시판 후 조사 연차보고서( 년차)
보 고 자	①성 명		②생년월일
	③주 소
제조․수입 업 체	④명 칭 (상 호)		⑤업허가번호
	⑥소 재 지
제 조 원 (수입의 경우)	⑦제조업체명		⑧제 조 국
	⑨소 재 지
⑩제 품 명 (품목명 및 형명)			⑪분 류 번 호(등 급)
⑫품목허가번호			⑬허가연월일
⑭재심사 기간			⑮시 판 일
의료기기 재심사에 관한 규정 제8조의 규정에 의하여 시판 후 조사의 평가․분석 결과 등을 제출합니다. 년 월 일 보 고 자 (서명 또는 인) 조사책임자 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
※구비서류 1. 기초자료 1부 2. 시판 후 조사 평가․분석 결과 1부 3. 부작용 보고 자료 1부

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                         (뒤쪽)

보 고 자						처리기관(담당부서)
						식품의약품안전처(의료기기 담당부서)
		보 고 서 작 성					접 수
							검 토
		통 보					필요시 조치