[별지 2]

행 정 처 분 심 의 결 의 서
선 원 수 첩 번 호 (해기사면허 종류 및 번호)
성 명	(한문)
소 속 및 직 명	(직명)
(결정주문)
(이 유)
년 월 일 울 산 지 방 해 양 항 만 청 선원행정처분심의회 위원장 □ 위 원 □ 위 원 □ 위 원 □ 위 원 □ 간 사 □