【 별지3호 】

사회봉사명령 집행 중

사 고 발 생 확 인 서

사회봉사명령 대상자 인적사항	주 소
	주민등록번호
	성 명
집행상황	명령시간
	집행기간	※ 집행지시서상의 집행 기간 기재
사고내용	사고일시
	사고장소
	사고경위
피해상황
담당직원(연락처)

위와 같이 사회봉사명령 집행 중 사고가 발생하였음을 확인합니다.

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해당협력기관의 장(인)