【별지 3】

입주자격 기초조사서

□ 신청인

▪성명 :                            ▪생년월일:

▪주소 :

▪연락처 : (신청인)                   (운영기관)

□ 입주신청자격 (해당란에 기재, V표)

항목	세부기준	조사결과	적합여부 (적, 부)
주거 형태	주거형태 적합여부	▪쪽 방( ), 비닐하우스( ) ▪고시원‧여인숙 ( ) ▪노숙인 시설( )
무주택	주택의 소유여부	▪유상임차 ( ) ▪무료임차 ( )
토 지	개별공시지가 5천만원 이하	▪개별공시지가 원 ▪토지 없음 ( )
자동차	차량기준가액 2,200만원 이하 * 장애인용‧영업용 제외	▪차량기준가액 원 ▪자동차 없음 ( )
소 득	전년도 도시근로자 가구당 월평균 소득의 50%	▪월평균소득액 원