<별지3>

친족 독립경영 확인서

상호출자제한기업집단 OOO의 동일인 OOO는 <별첨1>의 계열회사가 본인이 지배하는 기업집단의 범위에 포함되지 않고, <별첨1>의 계열회사 및 <별첨2>의 친족, 비영리법인 및 임원이 동일인 관련자에 해당되지 않음을 확인합니다.

독립경영자 OOO은 <별첨1>의 계열회사를 동일인 OOO으로부터 독립적으로 경영하고 있고, <별첨1>의 계열회사 및 <별첨2>의 친족, 비영리법인 및 임원이 본인과 독점규제 및 공정거래에 관한 법률 시행령 제3조 제1호 각목의 관계에 있음을 확인합니다.

년     월     일

상호출자제한기업집단 OOO 동일인   OOO   (인)

독립경영자   OOO   (인)

별첨 : 1. 계열회사 명단

2. 친족, 비영리법인 및 임원 명단

3. 인감증명서 각 1부

<별첨1>

계열회사 명단

(OOOO년 OO월 OO일 현재)

자료작성일 기재

명칭	사업자등록번호	비고 상장 또는 비상장인지 기재할 것

<별첨2>

친족, 비영리법인 및 임원 명단

(OOOO년 OO월 OO일 현재)

자료작성일 기재

구분		성명	주민등록번호 주민등록번호는 앞자리만 기재 (사업자등록번호)	비고 독립경영자 및 친족의 경우, 촌수 및 동일인과 관계를 자세히 기재. 임원의 경우 소속회사 및 직책 기재
독립 경영자	촌수 기업집단 동일인과의 촌수를 혈족 및 인척을 구분하여 기재
친족	촌수
	촌수
	촌수
	촌수
	촌수
임원
비영리법인