[별지 3]
학사처벌의결요구서
1. 인적 사항	성명(한글) (한자)				생년월일
	교육과정명				교번
	주소
2. 처벌 사유
3. 의결요구권자의 의견
위와 같이 학사처벌의결을 요구합니다.
년 월 일
(학사처벌의결요구권자)			직인
교육생윤리위원회		귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]