[별지 3]

행 정 처 분 결 과 통 보 서
선 원 수 첩 번 호 (해기사면허종류 및 번호)
성 명	(한문)
소 속 및 직 명
주 소
주 문 및 이 유
위와 같이 처분하였기에 이를 통보합니다. 년 월 일 울 산 지 방 해 양 항 만 청 선원행정처분심의위원장 □ (전화 : )