[별지 제4호 ]									발급번호 제						호
내자 ( 계약/납품 ) 실 적 증 명 서
신 청 인	상 호							대 표 자
	주 소
	사 업 자 등록번호							전화번호
용 도						제 출 처
번호	년월일			품 명	수량		금 액(원)			납품일자		납 품 처
물품분류번호	물품식별번호			규 격
				합 계 :			건							원

상기 신청인은 위와 같이 우리청과 (	계약/납품	)한 실적이 있음을 증명합니다.
년 월 일
조 달 청 장

담당부서
책 임 자
담 당 자
연 락 처