[별지 제4-1호 서식]

제     호

진 술 서 제 출 요 구 서

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귀 하

자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제426조의 규정에 따라 조사중인        건의 처리를 위하여 귀하의 진술이 필요하오니 별지 서식에 따라 진술서를 작성하여 재중한 반신용봉투에 봉하여       년   월   일까지 금융위원회(증권선물위원회)에 도착되도록 우송하여 주시기 바랍니다.

참고로 이 진술요구에 응하지 않을 경우에는 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제445조의 규정에 따라 3년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 해당하는 벌을 받게됨을 알려드리오니 착오없으시기 바랍니다.

200   .    .    .

담당자 :

(연락전화 :          )

금융위원회(증권선물위원회)

210㎜×297㎜