<별지 제6호> <개정 2011.3.22>

대주주 변경 승인신청서

작 성 자 :     (직 위)

전화번호 :

문서번호                                              20  .   .   .

수    신   금융위원회

제    목   대주주 변경 승인신청

「보험업법」 제6조제4항에 따라 ○○보험㈜의 주식을 취득하여 대주주가 되고자 보험업감독규정 제2-8조제1항에 의거 붙임과 같이 승인신청합니다.

붙    임 : 대주주 변경 승인신청 내용 1부.  끝.

신 청 인           (인)

대 리 인           (인)

(붙  임)

대주주 변경 승인신청 내용

1. 신청인 현황

상 호		대표이사
업 종		설립연월일
본점소재지
최대주주명 (지분율)
주요주주명 (지분율)
자 본 금 (백만원)		의결권있는 발행주식총수

<내국인 개인의 경우>

성 명	(한 자)	주민등록번호
직 업		생년월일
주 소

2. 대주주가 되고자 하는 본인 및 그 특수관계인 현황

구 분	법인명2) (성 명)	관 계3)	사업자등록번호 (주민등록번호)	업 종4) (직 업)	비 고
본 인 특수관계인1)
주 1) 당해 보험회사의 주식을 소유하고 있거나 소유하고자 하는 자를 기재 2) 자연인인 경우 한자명 또는 영문명을 부기 3) 특수관계인별 본인과의 관계를 기재하고, 보험업법시행령 제6조제1항제1호 및 제2호중 해당되는 목을 표시 4) 「통계법」 제17조제1항의 규정에 의하여 통계청장이 고시하는 한국표준산업분류에 의한 업종 기재

3. 대주주가 되고자 하는 자중 회사인 자의 현황

(단위 : 백만원)
구 분	업 종1)	금융기관 해당여부2)	자산3)	부채3)	자본3)	당기순이익3)
○○○
△△△
×××
․ ․ ․
계
주 1) 「통계법」 제17조제1항의 규정에 의하여 통계청장이 고시하는 한국표준산업분류에 의한 업종 기재 2) 금융기관은 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 금융감독원의 검사를 받는 기관을 말함 3) 신청일이전 최근 대차대조표(분기별 임시결산시의 대차대조표 포함) 기준

4. 주식취득예정 보험회사 주식발행 현황

보험회사명		대표이사
본점소재지
자 본 금		의결권있는 발행주식총수

5. 주식보유현황 및 취득계획

구 분	법인명 (성명)	관계1)	승인신청일 현재 소유주식 현황(A)			추가로 취득 하고자 하는 주 식 수(B)	추가취득후 소유주식수 (C=A+B)	추가취득 예정시기	추가취득 방 법2)
			주식수	지분율	취득원가
본 인						( )	( )
특수관계인						( )	( )
	:					( )	( )
	소계					( )	( )
계						( )	( )
주 1) 특수관계인별 본인과의 관계를 기재하고, 보험업법시행령 제6조제1항제1호 및 제2호중 해당되는 목을 표시 2) 장내거래, 장외거래 등으로 구분기재 * ( )내는 지분율, 지분율은 의결권 있는 발행주식총수에 대한 소유지분율(%)을 소수점 두자리까지 기재

6. 주식 추가취득에 따른 소요액

구 분	추 가 취 득 예정주식수	예상소요액(백만원)		기 타 ( )
		최근 1개월 평균주가기준 ( )	신청일 현재 주가기준 ( )
본 인
특수관계인 ․ ․
계
* ( )내는 주당가격 기재 첨부서류 : 최근 1개월 평균주가 산출근거자료 1부.

7. 소요자금 조달계획

(단위 : 백만원)
구 분	현금 및 예금	유가증권	부 동 산	기 타	계
본 인
특수관계인 ․ ․
계

8. 주식취득 목적 및 경영참여 여부

9. 향후 소유계획 및 추가 취득계획

10. 대주주 요건 점검표

(금융기관) - 금융기관명

항 목	내 용
재무건전성기준1)	%
상호출자제한기업집단등 또는 주채무계열의 부채비율	(부채/자기자본) %
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용2)
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부3)
최근 3년내 금융위‧금감원으로부터 기관경고 이상의 조치를 받은 사실 및 그 내용
주 1) 은행인 경우 최근 분기말 현재 위험가중자산에 대한 자기자본비율 투자매매업자 또는 투자중개업자인 경우 최근 분기말 현재 영업용순자본비율 보험회사인 경우 최근 분기말 현재 지급여력비율 상기 외의 금융기관인 경우 당해 금융기관에 적용되는 자기자본비율 등 2) 신용정보의이용및보호에관한법률에 의한 종합신용정보집중기관에 금융질서 문란정보 거래처 또는 약정한 기일내에 채무를 변제하지 아니한 거래처로 등록된 내용 3) 부실책임이 없다고 인정되거나 부실에 따른 경제적 책임을 부담 또는 면제받은 경우 그 내용을 별도 기재

(내국법인)

항 목	내 용
부채비율	(부채/자기자본) %
상호출자제한기업집단등 또는 주채무계열의 부채비율	(부채/자기자본) %
주식취득자금의 재원(조달금액‧방법 등)
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부
※ 작성요령은 금융기관과 동일

(내국인 개인)

항 목	내 용
법 제13조제1항 각호의 1에 해당여부
법 제13조제2항 해당여부
주식취득자금의 재원(조달금액‧방법 등)
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부
최근 3년내 금융위‧금감원으로부터 직무정지 또는 정직 이상의 조치를 받은 사실 및 그 내용
※ 작성요령은 금융기관과 동일

(외국법인)

항 목	내 용
보험업(국내에서 영위하고자 하는 보험종목과 동일한 보험종목) 영위 여부
국제신용평가기관이 부여한 신용평가등급
본국의 감독기관이 정한 재무건전성 기준 충족여부
최근 3년간 금융업의 영위와 관련하여 본국의 감독기관에서 행정처분 또는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부
최근 3년내 금융위‧금감원으로부터 기관경고 이상의 조치를 받은 사실 및 그 내용
주 1) 당해 외국법인이 지주회사인 경우 그 지주회사가 허가신청시에 지정하는 회사가 요건을 충족할 것 2) 작성요령은 금융기관과 동일

(사모투자전문회사 또는 투자목적회사인 경우)

가. 사모투자전문회사의 업무집행사원과 그 출자지분이 100분의 30 이상인 유한책임사원 및 사모투자전문회사를 사실상 지배하고 있는 유한책임사원, 투자목적회사의 주주나 사원인 사모투자전문회사의 업무집행사원으로서 그 투자목적회사의 자산운용업무를 담당하는 자가 금융기관인 경우

항 목	내 용
재무건전성기준
상호출자제한기업집단등 또는 주채무계열의 부채비율	(부채/자기자본) %
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부
최근 3년내 금융위‧금감원으로부터 기관경고 이상의 조치를 받은 사실 및 그 내용
※ 작성요령은 금융기관과 동일

나. 사모투자전문회사의 업무집행사원과 그 출자지분이 100분의 30 이상인 유한책임사원 및 사모투자전문회사를 사실상 지배하고 있는 유한책임사원, 투자목적회사의 주주나 사원인 사모투자전문회사의 업무집행사원으로서 그 투자목적회사의 자산운용업무를 담당하는 자가 내국법인인 경우

항 목	내 용
부채비율	(부채/자기자본) %
상호출자제한기업집단등 또는 주채무계열의 부채비율	(부채/자기자본) %
주식취득자금의 재원(조달금액‧방법 등)
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부
※ 작성요령은 금융기관과 동일

다. 사모투자전문회사의 업무집행사원과 그 출자지분이 100분의 30 이상인 유한책임사원 및 사모투자전문회사를 사실상 지배하고 있는 유한책임사원, 투자목적회사의 주주나 사원인 사모투자전문회사의 업무집행사원으로서 그 투자목적회사의 자산운용업무를 담당하는 자가 내국인으로서 개인인 경우

항 목	내 용
법 제13조제1항 각호의 1에 해당여부
법 제13조제2항 해당여부
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부
최근 3년내 금융위‧금감원으로부터 직무정지 또는 정직 이상의 조치를 받은 사실 및 그 내용
※ 작성요령은 금융기관과 동일

라. 사모투자전문회사의 업무집행사원과 그 출자지분이 100분의 30 이상인 유한책임사원 및 사모투자전문회사를 사실상 지배하고 있는 유한책임사원, 투자목적회사의 주주나 사원인 사모투자전문회사의 업무집행사원으로서 그 투자목적회사의 자산운용업무를 담당하는 자가 외국법인인 경우

항 목	내 용
주식취득자금의 재원(조달금액‧방법 등)
국제신용평가기관이 부여한 신용평가등급
본국의 감독기관이 정한 재무건전성 기준 충족여부
최근 3년간 금융업의 영위와 관련하여 본국의 감독기관에서 행정처분 또는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 법, 영, 금융관계법령,「독점규제및공정거래에관한법률」및「조세범처벌법」을 위반하여 벌금형 이상에 상당하는 형사처벌을 받은 사실 및 그 내용
최근 5년간 채무불이행으로 신용질서를 저해한 사실 및 그 내용
부실금융기관 또는 허가‧인가‧등록이 취소된 금융기관의 대주주 또는 그 특수관계인에 해당하는 지 여부
최근 3년내 금융위‧금감원으로부터 기관경고 이상의 조치를 받은 사실 및 그 내용
※ 작성요령은 금융기관과 동일

【첨부서류】

1. 정관(법인의 경우에 한함)

2. 등기부등본(법인의 경우에 한하며, 외국법인은 이와 유사한 서류)

3. 사업자등록증

4. 대주주가 되고자 하는 보험회사의 등기부등본 및 주주명부

5. 대주주의 최근 사업연도말 현재 재무제표 및 최근 사업연도말 이후 반기 또는 분기 재무제표(법인의 경우에 한함)

6. 제5호의 재무제표에 대한 외부감사인의 감사보고서 및 검토보고서

7. 상호출자제한기업집단등 또는 주채무계열에 속하는 경우 그 소속기업중 금융기관을 제외한 기업의 부채비율 산출내역서 및 회계법인의 확인서

8. 신청인이 외국인인 경우 당해 외국법인에 관하여 기본적인 사항(국적, 회사형태 및 설립근거, 설립일, 대표자, 경영진 구성, 임직원수, 자산규모, 자본금, 주주구성, 계열사 현황, 국내투자현황 등)을 기재한 서류 및 신청인의 국적증명서류와 대리인의 대리권을 증명하는 서류

9. 기타 대주주 요건 확인서류(확인서 및 입증서류 등)