〔별지 제6호〕

기입하지 말 것

접수일	무기계약 및 기간제 근로자 퇴직금 청구서					처리기간
. . .						14일
부서명		성명		(서명)
주민번호		전화번호
현주소
퇴직금수령 금융기관	은행명 : (계좌번호: )
총 근무기간	20 년 월 일부터 20 년 월 현재까지		금번 퇴직금정산 요망기간		20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 (총 : 년 월 일)
종전 퇴직금 정산기간
일급금액 또는 월급금액 (퇴직당시)	원		퇴직금 청구사유		□ 퇴직( ) □ 중간정산
평균임금	원(퇴직 전 3개월 임금 : 원, 원, 원)
퇴직금액	원
200 년 월 일 000 귀하