[별지 제6호 서식]

영 치 조 서

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관계자 주소 :

성 명 :                (인)

자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제426조의 규정에 따라 조사중인        건에 관하여 조사원                  는     년   월    일   시   분부터    시   분까지 사이에       시      동     번지    호에서 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제426조제3항제1호의 규정에 따라 별지목록의 물건을 영치하다

200 .   .   .

조사원 :        (인)

입회인 주소 :

성명 :              (인)

※ 영치경위

210㎜×297㎜