<별지 제7-5호> <신설 2005.4.1, 개정 2011. 1. 24>

제        호

보 험 대 리 점 등 록 증

상          호 :

대    표    자 :

주민등록번호 :

주          소 :

종          류 :  생명보험(   ) ․ 손해보험(   ) ․ 제3보험(   )

등  록  일  자 :

근          거 : 보험업법 제87조제1항 및 보험업감독규정 제4-4조제3항

위와 같이 등록하였음을 증명합니다.

년    월   일

○ ○ 보 험 협 회 장