(별첨 1)

서면서식 작성요령(제12조 및 제20조제1항 관련)

※ 청구서 및 명세서 작성시 유의사항

1. 청구서 및 명세서는 반드시 제12조(서면서식)에서 정한 양식과 규격을 사용하여 작성한다.

2. 청구서 및 명세서의 각 항목은 정해진 작성요령에 따라 명확히 기재한다.

3. “의료기관기호”는 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조에 따라 요양기관 현황 신고를 함에 있어 심사평가원으로부터 부여받은 요양기관 기호를 기재한다.

Ⅰ. 자동차보험진료수가청구서(별지 제2호부터 제2-1호까지의 서식)

1. ※란은 심사평가원이 기재한다.

2. “보험회사등”란의 “①코드”와 “②명칭”은 (별표 6)에 따라 기재한다.

3. “⑥청구단위구분”란은 외래진료수가를 주단위나 월단위로 통합 청구하는 경우 해당 구분자를 기재한다.

▪구분자 : 월단위 청구(0), 주단위 청구(1주-1, 2주-2, 3주-3, 4주-4, 5주-5, 6주-6)

4. “⑬건수”란은 첨부된 명세서의 건수를 기재한다.

5. “⑮환자납부총액”과 “⑯청구액”은 각 명세서상의 환자납부총액 및 청구액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, “⑭진료비총액”란은 “⑮환자납부총액”과 “⑯청구액”의 합계액을 기재한다.

6. 검체검사 위탁의 경우 일반 진료수가청구서와 구분할 수 있도록 3cm×7cm의 “위탁 검사용” 적색도장을 진료수가청구서 청구일자 상단 여백에 날인한다.

7. “청구인”란에는 해당 의료기관의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 성명을 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.

8. “작성자”란에는 청구서 및 명세서를 직접 작성한 자의 ⑨성명 및 ⑩생년월일을 정확히 기재하고 서명 또는 날인한다. 만약 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자만 기재한다.

9. “대행청구단체 ⑪기호 및 ⑫명칭”란에는 심사평가원에서 “대행청구단체”에 부여한 기호 및 대행청구업무를 수행하는 관련의약단체(지부, 분회 포함)의 명칭을 기재한다.

Ⅱ. 진료수가명세서 (별지 제3호부터 별지 제8호까지의 서식)

1. 진료개시일 및 내원일수 등

가. “상병명 및 상병분류기호”란에는 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병․사인분류｣의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병 순으로 기재(영문자는 반드시 대문자로 기재, ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략)한다. 이 경우 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에 기재하여야 하며, 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 병태(부상병)는 두 번째 자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재한다. 또한, 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에   고려하였지만 배제된 상병)은 상병명에 배제된 상병임을 별도 명시한다.

나. “사고접수번호 및 지급보증번호”는 보험회사등이 부여한 사고접수번호와 보험회사등으로부터 받은 “교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서”(별지 제9호 서식)에 기재된 자동차보험진료수가의 지급 의사와 한도를 통지받은 관리번호를 기재한다.

다. “당월진료개시일”란에는 해당 의료기관에 해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 연, 월, 일을 기재하고, 30일을 초과한 입원진료수가의 분리청구시에는 “최초입원개시일”란에 해당 상병의 진료를 위해 최초 입원한 연, 월, 일을 기재한다.

라. “내원일자”란에는 해당 의료기관에 해당 상병의 진료를 위하여 외래에 내원한 일자를 기재하며, 동일인에게 초진 및 재진을 1일에 2회이상 행하고 초‧재진 진찰료를 2회이상 산정하는 경우에는 명세서 ‘특정내역’란에 그 사유를 기재하고 내원일수는 1일로 기재한다.

마. “당월진료일수”에는 해당 상병으로 당월(당일)에 진료를 받은 실 일수를 기재하며, 입원 또는 내원일수에 투약일수(의료기관의 경우 원내투약일수)를 산입하여 산정한다. 이때 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.

바. “입원일수”는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 「상대가치점수표」라 한다) 제2부 제1장 2.입원료 등 산정지침에도 불구하고 환자가 입원한 날부터 퇴원일까지의 일수를 기재한다.

사. 요양병원 입원환자 중 동일인에 대하여 의과 명세서, 요양병원 정액 명세서 및 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」제5조제5항에 따른 시범재활치료 적용 등으로 각각 작성될 경우에 “최초입원개시일”은 환자의 최초 입원일자를, “당월진료일수”는 해당 명세서상의 투약일수를 포함한 진료기간만을 기재한다.

아. “특정내역”란은 신생아체중 등 특정의 진료내역, 처방내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재한다.

자. “환자 일련번호”란(외래 명세서에만 해당)에는 동일 환자가 진료를 받은 일수가 여러 날인 경우 해당 명세서마다 총 내원(방)일수에 일련번호를 부여하여 기재한다.

2. 진료의 내용 및 처방내역 등 (별지 제3호부터 별지 제8호까지의 서식)

가. 명세서 중단 우측 란에는 “진료내역과 처방내역”을 다음과 같은 순서로 구분하여 기재하되, 항목 간 구분을 위하여 시작과 끝에 가로선을 삽입하고 항목의 시작 시 “분류”란에 제목을 기재한다.

1) 상병명 및 상병기호(상병란의 5개 초과시)

2) 진료내역(가로선으로 각 항별 구분)

3) 처방내역

- 처방전 발급내역별 처방전 발급번호, 점검번호, 처방일수, 처방내역

4) 특정내역(심사시 참고사항 등)

나. “진료내역과 처방내역”은 내역별(줄번호, 코드구분, 코드, 분류, 단가 등)로 구분할 수 있도록 세로선을 삽입하여 인쇄하되, 좌측세로선과 우측세로선 사이에 각각 한 칸의 공백을 두어 기재한다. 또한, “코드”는 심사평가원에서 제공하는 코드(마스터 파일)를 기재하고, “분류”란 기재 시 1줄을 넘기지 않는 범위내에서 기재한다.

다. 동일월에 하나의 상병에 대한 진료중에 다른 상병에 대하여 진료를 한 경우 또는 하나의 상병에 대한 진료가 끝나고 새로운 다른 상병에 대하여 진료한 경우에는 한 장의 명세서에 작성하되, 상병별 진료 내역 등은 구분하여 기재한다.

라. 명세서 중단 좌측 란에 “진료의 내역과 처방내역”을 구분한 내역에 따라 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)에 해당하는 금액, 진료행위(Ⅱ)에 해당하는 금액을 각각 구분 기재한다.

1) “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)”란은 기본진료료, 의약품관리료, 약제, 치료재료 및 혈액 등 의료기관 종별 가산율이 적용되지 아니하는 비용을 기재한다.

2) “진료행위(Ⅱ)”란은 의료기관 종별 가산율이 적용되는 비용을 기재한다.

마. “처방전 발급번호”는 발급연월일(CCYYMMDD)과 일련번호(5자리수이내)로 구성된 처방전 발급번호를 발급일자 순으로 기재하고, 하단의 “점검번호”는 “처방전 발급번호의 일련번호”를 합산한 값을 기재한다.

바. “처방일수”는 처방전에 기재된 처방약품별 처방일수 중 가장 긴 처방일수를 기재하되, 일자별로 처방내역이 달라 각각 다른 의약품을 조제하도록 처방된 경우에는 각각의 처방일수를 합산하여 기재한다.

사. 처방내역은 “처방전 발급번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 약품코드, 약품명, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수를 기재한다. 이때 ｢약사법｣ 제26조와 제27조에 따라 처방내역을 수정 또는 변경한 경우에는 수정․변경된 처방내역을 기재하되, 대체 조제의 경우에는 원 처방내역을 기재한다.

아. 진료의 내역은 진찰료, 입원료(식대․상급병실료 포함), 투약료 및 처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 환자납부액, 요양병원 정액, 특수장비 순서로 줄번호, 코드구분, 코드, 분류, 단가, 1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액을 각각 기재한다.

1) 명세서 좌측의 “구분”의 분류별(‘항’별)로 합계 금액을 기재하되, 분류별(‘항’별) 끝 가로선 윗줄에 “분류”란에 “합계”라 기재하고 “금액”란에 금액합계를 기재한다.

2) “줄번호”는 진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 연이어 부여 기재한다.

3) “코드구분”은 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 해당 구분자를 “별표 7. 진료코드”의 코드개요를 참조하여 반드시 기재한다.

자. 평일 18시(토요일은 13시)～09시 또는 공휴일(｢관공서의 공휴일에 관한 규정｣)에 진찰 또는 기타 진료행위를 하여 가산하는 경우 진료일자와 진료개시 시간을 명시한다.

차. ｢약사법｣의 관련규정에 해당되어 원내 투약한 경우에는 “분류”란에 “별표 4. 의약분업 예외구분코드”의 해당 코드와 의약품명을 함께 기재한다.

카. 검체검사 위탁의 경우 의뢰기관은 “검사료”란의 (Ⅰ)란에 ②위탁검사관리료, ③위탁검사료를 구분하여 각각 총 합산한 금액을 기재하되, ③위탁검사료에는 위탁검사 해당항목의 소정 검사료와 별도 산정 가능한 재료대를 합산하여 기재하여야 하며, 이 경우 해당 검사항목 뒷줄 여백에 검체검사 위탁 구분코드 “L”과 실시(수탁)한 의료기관의 “기호”, “검사의뢰일“을 기재한다.

타. ｢의료법｣ 제39조(시설 등의 공동이용)에 따라 의료자원(시설․장비 및 인력 등)을 공동이용하는 계약에 따른 경우에는 해당 진료항목 뒷줄 여백에 시설 등의 공동이용 진료구분자 “K”와 실시한 의료기관(수탁기관)의 ”기호“, ”진료의뢰일“을 기재하며, 공동이용계약에 따른 경우가 아닌 시설․장비 및 인력 등을 보유한 다른 의료기관에 진료를 의뢰한 경우에는 해당 진료항목 뒷줄 여백에 위탁진료 구분자 “T”와 수탁한 의료기관의 “기호”, “진료의뢰일”을 기재한다. 참여의의 참여없이 개방병원에 검사 등만 의뢰하여 진료한 경우 해당 진료항목 뒷줄 여백에 개방병원 진료구분자 “P"와 실시한 의료기관(개방병원)의 ”기호“, ”진료의뢰일“을 기재하고, 참여의에 의해 개방병원에서 이루어진 입원 및 외래 수술 등의 진료인 경우에는 “특정내역”란에 개방병원 진료구분자 “P”와 의뢰한 의료기관(참여병․의원)의 ”기호“, ”진료형태(입원, 외래)“를 기재한다.

파. 「상대가치점수표」 제1부 Ⅰ.일반기준 제3호에 따라 제2부 각 장에 분류되지 아니한 진찰․처치․수술 및 기타의 치료에 대한 진료를 실시한 경우에 우선적으로 행위의 내용․성격과 상대가치점수가 가장 유사한 분류항목으로 산정하는 경우에는 “준용”항목임을 명시하고 해당코드 외에 실 진료행위 명칭을 기재한다. 다만, 급여 결정신청 후 건강보험 급여 또는 비급여로 결정․고시되기 전인 신의료기술등은 ‘SSSSSS' 코드로 청구하고, 급여 결정신청일과 신의료기술등 명칭을 기재한다.

하. 환자가 상급병실을 사용한 경우 “입원료”란의 (Ⅰ)란에 ⑨상급병실료에 상급병실을 사용한 금액을 기재(코드에 대한 세부내역은 “별표 7. 진료코드” 참조)한다.(단, 환자가 직접 지불한 경우 환자납부액란에 기재)

거. 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 제5조제3항에 의거 선택진료비용이 발생하는 경우 선택진료비 산정가능 행위료의 아랫줄에 해당 선택진료비를 별도로 구분하여 기재(코드에 대한 세부내역은 “별표 7. 진료코드” 참조)하고, 해당 항목의 (Ⅰ)란에 선택진료비 횟수와 금액을 기재한다.(단, 환자가 직접 지불한 경우 환자납부액란에 기재)

너. “환자납부액”란에는 의료기관이 교통사고환자(환자 보호자 포함)로부터 직접 받은 진료비 세부내역을 의료기관종별 가산율 적용여부에 따라 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)란과 진료행위(Ⅱ)란을 구분하여 기재한다.

3. 한방 의료기관(별지 제7호부터 제8호까지의 서식)

가. “한방건강보험 기준처방별 가격표”에 따른 한방기준처방을 투여하는 경우에는 진료수가 명세서 코드란에 투여처방의 표준코드를, 분류란에는 처방명(제품명)을 기재한다.

나. 단미엑스산제를 56개 고시처방에 의하지 아니하고 한의사 임의 처방으로 투여하는 경우에는 분류란 상단에 처방명을 기재하고, 그 하단에 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」에 등재된 단미엑스산제의 코드, 품명, 단가 등을 기재한다.

다. “단가”란에는 기준처방(임의처방)별 1일당 약가, 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」상의 단위가격, 건강보험기준에서의 비급여약제의 경우 구입내역 목록표상의 단가를 기재하되, 원미만을 4사5입하여 금액을 정확히 기재한다. 단미엑스산제(분할투여한 처방)인 경우 1일투여량 란에 1일 총투여량(소수 셋째자리에서 4사5입)을 기재하며, 총투여일수 란에는 실투여일수를 기재한다. 금액은 단가에 1일투여량 및 총투여일수를 곱한 후 원미만은 4사5입하여 금액란에 기재한다.

라. “처방․조제․복약지도료”란은 외래 또는 입(퇴)원 환자에게 투약한 경우에 산정하며, 만 6세 미만의 소아에게 내복약을 처방․조제한 경우에는 소정금액의 20%를 가산하여 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재한다. 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에는 투약 1일당으로 산정하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 퇴원익일부터 산정하되, 입원명세서의 “분류”란에 투약내역 기재시 “퇴원약 ○일분” 이라고 기재한다.

마. 부항술-자락관법(하-31-나)에 사용된 1회용 부항컵과 고정용 신축성 붕대 및 처치시 사용된 재료대는 “4.시술 및 처치료 ⑤기타”란의 “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)”란에 기재한다.

바. 변증기술료(40400)는 “4. 시술 및 처치료 ⑤기타”란의 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재한다.

사. 첩약(13010) 및 탕전료(13020)는 “4. 시술 및 처치료 ⑤기타”란의 “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)”란에 기재한다. 첩약을 투여하는 경우에는 진료수가 명세서 코드란에 코드(13010)와 분류란에 “첩약”이라고 기재하고, 처방한 첩약명은 특정내역란에 기재하되, 처방명이 2개 이상인 경우 2개 이상의 처방명을 모두 기재한다.

4. 소계, 가산율 및 금액, 진료비총액, 환자납부총액, 청구액 등

가. “소계”란은 “1”란부터 “S”란까지(“11”란 포함)의 (Ⅰ)란의 합계금액과 (Ⅱ)란의 합계금액을 각각 기재한다.

나. “가산율”란은 의료기관종별 가산율을 기재하고, “가산금액”란은 (Ⅱ)란의 소계금액에 의료기관종별 가산율을 곱한 금액으로 기재하되, “원”미만은 4사5입한다.

다. “진료비총액”란은 기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)란의 소계와 진료행위(Ⅱ)란의 소계와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사하여 기재한다.

라. “환자납부총액”란은 환자납부액 (Ⅰ)란과 (Ⅱ)란 및 의료기관종별 가산율에 따른 가산금액을 합한 총 금액에서 10원미만 절사하여 기재한다.

마. “청구액”란은 진료비총액에서 환자납부총액을 제외한 금액을 기재한다.

5. 기 타

가. 「상대가치점수표」의 각 장별 산정지침과 자동차보험 진료수가기준 등에 의거 첨부(증빙)자료를 제출하여야 하는 건에 대하여는 해당 진료수가명세서에 자료(검사결과지 등)를 첨부하여야 한다.

나. 보건의료원은 의료기관과 같은 명세서를 사용한다.

다. 가정간호기관으로 등록된 의료기관에서 가정간호를 실시한 경우 명세서는 외래의 서식(별지 제4호, 제8호)을 사용하며, 명세서 하단 “특정내역”란에 가정간호 구분자 “Z"를 반드시 기재하되, 응급상황으로 인한 외래진료가 발생한 경우에는 가정간호건과 함께 앞뒤로 편철하여 청구한다.

라. 사업장부속의료기관은 해당 산정항목에 대하여 공휴․야간가산 등 각종 가산율을 산정하지 아니한다.

III. 심사청구서(별지 제20호 서식)

1. ※란은 자동차보험진료수가분쟁심의회에서 기재한다.

2. 심사청구사건 “1건”이란 1인의 심사청구인 및 1회의 이의제기 결과통보서를 기준으로 한다. 다만, 이 요건을 갖추더라도 환자가 다른 경우에는 그 각각을 1건으로 한다.

3. “①진료과목”란에는 제20조제3항에 따라 기재하되, 진료과목이 2개 이상일 경우는 주상병에 따른 진료과목만 기재한다.

4. “②심사청구인”과 “③심사피청구인”란의 “기호/코드”는 요양기관 기호 또는 (별표6)에 따른 보험회사등 코드를 기재한다.

5. “⑦사고접수번호”란에는 보험회사등이 부여한 사고접수번호를 “-” 포함하여 기재한다.

6. “⑧환자탑승차량 견적“란에는 차대차 사고의 경우 환자탑승차량의 피해견적 금액을 기재한다.

7. “⑩이의제기결과통보서 도달일자”란에는 심사평가원 이의제기결과통보서 도달일자를 정확히 기재한다.

8. “⑫연번”란은 해당 심사청구사건에 2개 이상의 진료수가 명세서가 있는 경우 진료기간이 앞선 청구서부터 번호를 부여한다. 다만, 심사청구대상이 아닌 진료수가 명세서의 경우에는 연번을 부여하지 아니한다.

9. “⑬접수번호”와 “⑭명일련”란에는 심사평가원이 부여한 청구명세서의 접수번호와 진료수가 명세서 상의 일련번호를 기재한다.

10. “⑮진료비청구기간”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별 진료비 청구기간을 기재한다.

11. “⑰이의제기금액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사평가원에 이의제기한 금액을 기재한다.

12. “⑱심사청구액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사청구액을 기재(각 연번별로 ㉘심사청구액의 합계)하고, 총 합계액을 기재한다.

13. “⑳치료경과”란에는 환자의 치료관련 주요사항을 기재한다(예: 주요치료내용, 환자의 직업, 장해발생여부 등).

14. 심사청구 세부내역은 연번이 여러 개일 경우 연번별로 각각 작성하여야 하고 내용이 서식의 범위를 넘을 때는 별지로 작성한다.

가. “㉑항”과 “㉒목”란에는 진료수가 명세서 구분 중 항과 목를 기재한다.

나. “㉓분류및약품명(코드)”란에는 심사청구하고자 하는 진료수가 명세서상의 분류 또는 약품명을 기재하고 해당 코드를 기재한다.

다. “㉔심사청구액”란에는 해당 분류 및 약품명에 대하여 심사청구인이 이의제기결과통보서의 심사결정금액 중 이의가 있어 심사 청구하는 금액을 I항과 II항으로 구분하여 기재한다.

라. “㉕심사청구사유 및 내역”란에는 해당 분류 및 약품명에 대한 심사청구 내역과 주장에 대한 근거‧ 기준‧ 사유 등을 구체적으로 기재한다.

마. “㉖소계”란에는 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (I)란, (II)란에 그대로 기재한다.

바. “㉗가산율”란에는 “%“ 표 앞에는 의료기관의 해당 가산율을 기재하고, 진료행위(II)란의 소계란 금액에 의료기관 종별가산율을 곱한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)

사. “㉘합계”란에는 (I)란, (II)란의 소계와 의료기관 종별 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다.

15. “㉙제출서류”란의 필수제출서류 5.심사청구인 사업자등록증 사본과 추가제출서류는 해당 란에 √표시한다.