■ 병역법 시행규칙 [별지 제148호서식]

조 달 청

수신자  ○○지방병무청(병무지청)장

(경유)

제 목  병역기피자․복무이탈자 고발(처리)결과 통보

「병역법 시행규칙」제117조에 따라 아래와 처리결과를 통보합니다.

구분

성  명

주  소

계급(학력)

기피(이탈)

사유

고발근거

형사처리내역

조치

사항

생년월일

군번

(병적부번호)

연월일

고발관서

내용

근거

끝.

조 달 청 장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자  직위(직급) 서명

시행

처리과명-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

공무원의 공식 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]