■ 병역법 시행규칙 [별지 제42호서식]

사회복무요원 분할복무 신청서

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

주소

복무기관

복무분야

소집일

소집해제예정일

복무중단

신청기간

20   .    .     ∼ 20   .    .     (      )일간

신청사유

※ 해당사유에

[√] 표시

[  ] 1개월 이상 본인의 질병치료가 필요한 경우

[  ] 본인 외에는 생계를 같이 하는 가족이 없거나 가족이 있더라도 심신장애 등으로 사실상 병간호가 어려운 경우

[  ] 「자연재해대책법」 제2조제3호에 따른 풍수해로 가옥ㆍ농경지가 유실되어 복구 등이 필요한 경우

[  ] 가족 중 생계를 책임지는 사람의 사망 또는 실직 등으로 생계지원이 필요한 경우

[  ] 그 밖의 사유

복무기관장 의견

「병역법 시행령」 제65조에 따라 위와 같이 사회복무요원 분할복무를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

조달청장	직인

대전충남지방병무청장 귀하

신청인

제출서류

1. 의료기관 진단서(1개월 이상 본인의 질병치료가 필요한 사유로 분할복무를 신청하는 경우만 제출합니다)

2. 그 밖에 분할복무사유를 증명할 수 있는 서류

예) 재난 등의 사실 확인서(시장ㆍ군수ㆍ구청장 등의 확인), 가족의 진단서, 가족의 사망확인서, 가족의 퇴직증명서 등

담당 공무원 확인사항

주민등록표 등본

*담당 공무원은 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 주민등록표 등본을 직접 제출하도록 하여야 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *이용 수수료는 없습니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

①분할복무신청                              ②분할복무의견송부

복무기관장

사회복무요원

지방병무청장

④분할복무통지서 송부                      ③분할복무 여부 결정통보

ㅇ 신청서 제출 시 별도의 수수료는 없습니다.

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