(별첨 2)

전자문서 작성요령(제11조 및 제20조제2항 관련)

Ⅰ. 의료기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	an(3)	1	‘010’
명세서서식버전	an(3)	4	‘010’
보험회사등(코드)	an(2)	7	보험회사등(코드)는 “별표 6”에 의해 기재
청구번호	an(10)	9	진료수가 심사청구시 의료기관에서 부여하는 번호로서 ‘진료년월’과 해당 진료월에 발생된 청구서의 개수를 ‘일련번호’로 연이어 기재 ▪유형：CCYYMM＋일련번호 CCYYMM：진료년월(6자리) 일련번호：해당 진료년월에 발생한 청구서의 일련번호(4자리)
서식번호	an(4)	19	▪서식번호 C010：자동차보험 진료수가 청구서
의료기관기호	an(8)	23	「국민건강보험법 시행규칙」 제12조에 따라 요양기관 현황 신고를 함에 있어 심사평가원으로부터 부여받은 요양기관 기호를 기재
수신기관	an(1)	31	▪“1”로 기재한다
보험자종별구분	an(1)	32	“8”로 기재(8: 자동차보험)
청구구분	an(1)	33	의료기관이 당초 청구한 명세서 중 심사불능 건에 대해서는 심사불능 사유를 확인하여 보완 청구할 수 있으며, 의료기관이 기 청구하여 심사 지급된 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구에서 누락된 경우는 누락된 내역을 추가청구 할 수 있다. 이 경우 청구구분란에 반드시 “보완청구” 또는 “추가청구” 구분자를 기재 ▪청구구분 1: 보완청구 2: 추가청구
청구단위구분	an(1)	34	제8조제3항에 따라 외래 진료수가를 주단위로 구분 청구하거나, 월단위로 청구하는 경우 해당 구분자를 기재 ▪구분 1～6 : 해당 주단위 0 : 월단위 통합청구
진료구분	an(1)	35	▪진료구분 1: 의과 2: 치과 9: 한방
진료분야구분	an(1)	36	상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 진료수가명세서는 구분하여 기재 ▪진료분야 구분 2: 의과(치과․한의과를 제외한 진료분야) 6: 치과 9: 한의과
진료형태	an(1)	37	▪진료형태 1: 의과입원 2: 의과외래 3: 치과입원 4: 치과외래 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원 장기환자입원(의과)
진료년월	an(6)	38	입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료 년 월로 기재 ▪유형：CCYYMM
건수	n(6)	44	진료수가명세서의 청구건수를 합하여 기재
진료비총액	n(12)	50	진료수가명세서의 진료비총액을 합하여 기재
환자납부총액	n(12)	62	진료수가명세서의 환자납부총액을 합하여 기재
청구액	n(12)	74	진료수가명세서의 청구액을 합하여 기재
청구일자	an(8)	86	청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재 ▪청구일자：CCYYMMDD
청구인	an(20)	94	의료기관 대표자(개설자)의 성명을 한글로 기재
작성자성명	an(20)	114	진료수가청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재
작성자생년월일	an(13)	134	진료수가청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재
대행청구단체 기호	an(5)	147	의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행청구단체의 기호(5자리)를 기재. 이 경우 기호는 제6조제6항에 따라 대행청구통지를 받은 심사평가원장이 부여한 기호를 말한다.
참조란	an(1750)	152	추가기술사항을 기재

1. 진료수가청구서

2. 진료수가 명세서

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪A : 일반내역
서식번호	an(4)	17	▪서식번호 C020 : 자동차보험 의과 입원 진료수가명세서 C120 : 자동차보험 의과 입원 진료수가명세서 (요양병원 장기 환자) C021 : 자동차보험 의과 외래 진료수가명세서 C022 : 자동차보험 치과 입원 진료수가명세서 C023 : 자동차보험 치과 외래 진료수가명세서
의료기관기호	an(8)	21	(진료수가청구서와 동일)
정액수가․행위별수가, 시범재활치료기간 구분	an(1)	29	요양병원 장기환자 입원진료수가명세서의 경우 정액수가 적용과 행위별수가 적용(특정기간) 및 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」제5조제5항에 따른 시범재활치료 적용 여부를 기재 1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간) 9: 시범재활치료기간
청구구분			보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원진료수가 분리청구 시 구분코드를 기재
코드	an(1)	30	1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호	an(7)	31	보완청구, 추가청구, 입원진료수가 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재.
명세서일련번호	an(5)	38	보완청구, 추가청구, 입원진료수가 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드	an(2)	43	보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
최초입원개시일	an(8)	45	입원 진료수가 분리청구의 경우 최초입원개시일을 기재 ▪유형 : CCYYMMDD
사고접수번호	an(30)	53	자동차사고 접수시 보험회사등에서 부여한 일련번호를 기재하되 “-”기재 포함
지급보증번호	an(17)	83	자동차보험진료수가의 지급의사와 한도를 통지받은 관리번호를 기재하되 “-”기재 포함
환자성명	an(20)	100	환자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
환자 주민등록번호	an(13)	120	환자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
진료일수	n(3)	133	해당 진료수가명세서에서 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재. 이때 내원 또는 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산함
입원일수, 총내원일수	n(3)	136	입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재
입원경로	an(2)	139	병원급이상 입원 환자의 경우 의료기관 도착경로와 입원경로를 조합하여 기재 ▪도착경로 1: 타 의료기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타 ▪입원경로 1: 응급실 2: 외래
진료결과	an(1)	141	진료수가명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재 ▪진료결과 1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
공란	n(10)	142
진료비총액	n(10)	152	기본진료료, 약제 등 의료기관 종별 가산율이 적용되지 않는 진료수가, 의료기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 합한 총금액을 10원미만 절사하여 기재
환자납부총액	n(10)	162	환자납부액의 기본진료료, 약제 등 의료기관 종별 가산율이 적용되지 않는 진료수가, 의료기관 종별 가산율이 포함된 진료행위료를 모두 합하여, 10원미만 절사한 금액을 기재
청구액	n(10)	172	진료비총액에서 환자납부총액을 제외한 금액을 기재

1) 명세서 일반내역

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪C : 진료내역
항번호	an(2)	17	“진찰료”항부터 “특수장비”항까지 13개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 11: 환자납부액 L: 요양병원 정액 S: 특수장비
목번호	an(2)	19	13개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 98: 선택진료비 - 입원료 01: 일반 02: 내과, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 14: 상급병실료 99: 기타입원료 -- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취료 98: 선택진료비 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 98: 선택진료비 99: 치과기타 - 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 98: 선택진료비 - 환자납부액 01: 진료행위 02: 의약품 03: 치료재료 - 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단
줄번호	n(4)	21	진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순으로 연이어 부여 기재 ▪유형 (101번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) - 0101
코드구분	an(1)	25	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재. ▪코드구분 1: 수가 2: 준용수가, 신의료기술등 급여 결정신청건(행위 및 치료재료 포함) 3: 약제(코드구분 4 제외) 4: 원료약, 의료기관 자체 조제(제제)약 8: 치료재료
코드	an(9)	26	진료수가, 약제, 원료약, 조제․제제약, 치료재료 코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “별표 7. 진료코드” 참조
단가	n(8.2)	35	「상대가치점수표」상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 단, 다음의 경우는 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가(비용)가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 건강보험기준에서의 급여 약제, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가 - 건강보험기준에서 비급여치료재료(이하 “비급여치료재료”라 한다) 및 비급여약제는 치료재료 및 비급여약제 구입내역 통보서상의 단가 - 건강보험기준에서 비급여행위, 신의료기술등 급여 결정신청건, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목은 비용산정 통보서상 비용 또는 단가
1일투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	45	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
총투여일수, 실시횟수	n(3)	52	총 투여일수 또는 실시횟수를 기재 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총 실시횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총 실시일수)를 기재
1회투약량	n(5.4)	55	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	64	단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재
공란	n(10)	74
공란	n(10)	84
변경일	an(8)	94	다음의 (당월 진료개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된) 경우, 변경(또는 신설)된 단가의 최초 투여(실시) 일자를 기재 ▪당월진료개시일 이후에 단가가 변경된 경우 - 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우 - 실구입가 인정품목(치료재료, 조제･제제약 등)을 진료개시일 이후에 구입(조제)하여 사용한 경우 - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가 범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이 변경된 경우 - 비용산정 통보서상 해당 진료에 소요되는 실제 비용이 변경된 경우 ▪당월진료개시일 이후에 코드가 신설된 경우 - 수가 항목이 신설되거나 의약품이 신규 등재된 경우, 의약품을 최초 구입 사용한 경우 등 ▪유형 : CCYYMMDD
치식구분			치과의 경우 검사, 마취, 처치 및 수술의 해당 치식번호를 (별표 8. 치식구분기재요령)과 같이 기재
우상	an(8)	102	우측 윗부분의 치아
좌상	an(8)	110	좌측 윗부분의 치아
우하	an(8)	118	우측 아랫부분의 치아
좌하	an(8)	126	좌측 아랫부분의 치아

4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪D : 처방내역
처방내역			처방전을 발급한 경우에 기재
처방전발급번호	an(13)	17	의료기관에서 부여하는 번호로서 처방전 발급일과 처방전 발급순서에 따른 일련번호를 연이어 기재 ▪유형：CCYYMMDD＋(일련번호) CCYYMMDD：처방전발급 년․월․일(8자리) 일련번호：처방전발급 년․월․일에 발생한 처방전의 일련번호(5자리)
처방일수	n(3)	30	해당 처방전에 따라 조제투약하도록 처방한 일수를 기재
줄번호	n(4)	33	처방전발급번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리 숫자로 연이어 부여 기재 ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) - 0003
코드구분	an(1)	37	처방약품의 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 3: 약제 4: 원료약 5: 약제의 일반명
코드	an(9)	38	처방약품의 약제 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재하며 코드에 대한 세부내역은 “별표 7. 진료코드” 참조
1회투약량	n(5.4)	47	1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수	n(2)	56	1일 투여횟수를 기재
총투약일수	n(3)	58	총 투약일수를 기재

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪E : 특정내역기재란
특정내역기재란			원내투약일수 등을 기재
발생단위구분	an(1)	17	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위 3: 처방내역 줄번호단위 4: 처방내역단위
처방전발급번호	n(13)	18	처방내역 줄번호단위 또는 처방내역단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전발급번호를 기재
줄번호	n(4)	31	진료내역 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분	an(5)	35	당해 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 별표 5.“특정내역구분코드”를 참조
특정내역	an(700)	40

5) 명세서 특정내역기재란

(2) 한방

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
서식번호	an(4)	16	▪서식번호 C110 : 자동차보험 한방 입원 진료수가명세서 C111 : 자동차보험 한방 외래 진료수가명세서
의료기관기호	an(8)	20	(진료수가청구서와 동일)
청구구분			보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원진료수가 분리청구시 구분코드를 기재
코드	an(1)	28	1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호	an(7)	29	보완청구, 추가청구, 입원진료수가 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호	an(5)	36	보완청구, 추가청구, 입원진료수가 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드	an(2)	41	보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
최초입원개시일	an(8)	43	입원 진료수가 분리청구의 경우 최초 입원개시일을 기재 ▪유형 : CCYYMMDD
사고접수번호	an(30)	51	자동차사고 접수시 보험회사등에서 부여한 일련번호를 기재하되 “-”기재 포함
지급보증번호	an(17)	81	자동차보험진료수가의 지급의사와 한도를 통지받은 관리번호를 기재하되 “-”기재 포함
환자성명	an(20)	98	환자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
환자 주민등록번호	an(13)	118	환자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
진료일수	n(3)	131	해당 진료수가명세서에서 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재. 이때 내원 또는 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산함
입원일수, 총내원일수	n(3)	134	입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재
진료결과	an(1)	137	진료수가명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재 ▪진료결과 1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
진료비총액	n(10)	138	기본진료료, 약제 등 의료기관 종별 가산율이 적용되지 않는 진료수가, 의료기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 합한 총금액을 10원미만 절사하여 기재
환자납부총액	n(10)	148	환자납부액의 기본진료료, 약제 등 의료기관 종별 가산율이 적용되지 않는 진료수가, 의료기관 종별 가산율이 포함된 진료행위료를 모두 합하여, 10원미만 절사한 금액을 기재
청구액	n(10)	158	진료비총액에서 환자납부총액을 제외한 금액을 기재

1) 명세서 일반내역

2) 명세서 상병내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
상병분류구분	an(1)	16	- 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는 구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재 - 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫번째 자리(제1단)의 상병에만 기재 ▪구분코드 1: 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병) 2: 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병) 3: 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에 고려하였지만 배제된 상병)
상병분류기호	an(6)	17	- 통계청 고시에 따라 「한국표준질병․사인분류」의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략
진료과목	an(2)	23	진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당하는 진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 상병별로 모두 기재하며, 진료과목별 코드는 “별표 3”과 같이 한다
내원일자, 당월진료개시일	an(8)	25	- 내원일자 : 외래 진료수가명세서의 경우 진료일자를 기재 - 당월진료개시일 : 입원 진료수가명세서의 경우 의료기관에 해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을 기재. 단, 입원진료수가 분리청구시 해당 진료수가명세서의 최초 입원일자를 기재 ▪유형：CCYYMMDD

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
항번호	an(2)	16	“진찰료”항부터 “환자납부액”항까지 6개 항에 부여된 번호 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 시술 및 처치료 05: 검사료 11: 환자납부액
목번호	an(2)	18	6개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 98: 선택진료비 99: 기타 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 11: 가산식대 14: 상급병실료 99: 기타 - 투약료 01: 내복약 02: 조제․복약지도료 99: 기타 - 시술 및 처치료 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 05: 기타 - 검사료 01: 검사료 - 환자납부액 01: 진료행위 02: 의약품 03: 치료재료
줄번호	n(4)	20	진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순으로 연이어 부여 기재 ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) - 0003
코드구분	an(1)	24	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 A: 수가 B: 준용수가, 신의료기술등 급여 결정신청건(행위 및 치 료재료 포함) C: 약제 H: 치료재료
코드	an(9)	25	진료수가, 약제, 치료재료 코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “별표 7. 진료코드” 참조
단가	n(8.2)	34	「상대가치점수표」상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재 단, 다음의 경우는 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가(비용)가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 건강보험기준에서의 급여 약제, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가 - 비급여치료재료 및 비급여약제는 치료재료 및 비급여약제 구입내역 통보서상의 단가 - 신의료기술등의 급여 결정신청건, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목은 비용산정 통보서상 비용 또는 단가
1일투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	44	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투여일수, 실시횟수	n(3)	51	총 투여일수 또는 실시횟수를 기재
금액	n(10)	54	단가×1일 투여량×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재. 기준처방에 대하여 감미한 경우는 해당 단미제에 ‘-’ 금액으로 기재
가감 등 구분	an(10)	64	기준처방에 단미제를 가․감하는 경우나 임의처방의 경우 처방 및 단미제 코드에 다음의 유형으로 해당 코드 기재 ▪유형 - 기준처방 : B######### - 가미제 : A######### - 감미제 : S######### - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H######### (#########은 한약제제 코드와 동일한 9자리)
변경일	an(8)	74	다음의(당월진료개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된) 경우 변경(신설)된 단가의 최초 투여(실시)일자를 기재 ▪당월진료개시일 이후에 단가가 변경된 경우 - 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우 - 실구입가 인정품목(치료재료 등)을 진료개시일 이후에 구입(조제)하여 사용한 경우 - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가 범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이 변경된 경우 - 비용산정 통보서상 해당 진료에 소요되는 실제 비용이 변경된 경우 ▪당월진료개시일 이후에 신설된 경우 - 수가 항목이 신설되거나 의약품이 신규 등재된 경우 등 ▪유형 : CCYYMMDD

4) 명세서 특정내역기재란

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(진료수가청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	진료수가명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
특정내역기재란			원내투약일수 등을 기재
발생단위구분	an(1)	16	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위
줄번호	n(4)	17	진료내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음
특정내역구분	an(5)	21	해당 내역의 구분코드를 특정내역 구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 “별표 5. 특정내역구분코드”를 참조
특정내역	an(700)	26

3. 치료재료 및 비급여약제 구입내역통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	치료재료 및 비급여약제 구입내역을 심사평가원에 통보 시 의료기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 구입내역통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호 CCYYMMDD∶통보 년․월․일(8자리) 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
서식번호	an(4)	13	▪서식번호 C060∶치료재료 및 비급여약제 구입내역통보서
의료기관기호	an(8)	17	(진료수가청구서와 동일)
담당자	an(20)	25	의료기관의 치료재료 및 비급여약제 구입내역통보서 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수	n(4)	45	치료재료, 비급여약제 통보품목의 총 건수(줄번호수)를 기재
참조란	an(1750)	49	추가 기술사항 기재

(1) 치료재료 및 비급여약제 구입내역통보서 1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	치료재료 및 비급여약제 구입내역을 심사평가원에 통보 시 의료기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 구입내역통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호 CCYYMMDD∶통보 년․월․일(8자리) 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
통보서구분	an(1)	13	통보하는 품목의 구분 기재 ▪통보서 구분 A: 치료재료 C: 비급여약제
줄번호	n(3)	14	통보품목별 일련번호를 3자리 숫자로 기재하되 001부터 연이어 기재
코드	an(9)	17	치료재료, 비급여약제 통보품목에 대한 코드 기재
품명/제조회사명/수입업소명	an(140)	26	치료재료, 비급여약제의 품명과 제조회사 또는 수입업소명을 함께 기재
규격	an(140)	166	치료재료 목록, 비급여약제 품목리스트상 규격을 숫자 및 문자로 기재
단위	an(70)	306	비급여약제 품목리스트상 단위를 문자로 기재
구입기관 사업장등록번호	an(17)	376	치료재료 구입처의 사업장등록번호를 기재
구입기관 상호명	an(35)	393	치료재료, 비급여약제 구입처의 상호명을 기재
선납품/2년 경과 계속 사용구분	an(1)	428	응급 또는 기타사유로 세금계산서 없이 거래명세서로 물품구입시는 선납품에 대한 코드를 기재하며, 치료재료를 구입일로부터 추가 구입없이 2년경과 계속 사용시는 2년경과 계속 사용을 구분 기재하여 만료 1개월 전에 통보 ▪선납품/2년경과 계속 사용구분 B: 선납품 2: 2년경과 계속 사용
구입일자	an(8)	429	치료재료, 비급여약제의 구입 년․월․일을 아래 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
구입량	n(7)	437	치료재료, 비급여약제의 구입량을 기재. 이 경우 SET (PACKAGE, BOX) 품목은 반드시 개별 단가 산출이 가능하도록 SET내의 수량 기재
구입가	n(10)	444	치료재료, 비급여약제의 구입총량에 대한 구입가 기재(부가가치세 포함)
개당 단가	n(10)	454	치료재료, 비급여약제의 규격, 단위당 개별단가(구입가/구입량) 기재

(2) 치료재료 및 비급여약제  구입내역통보서 2

4. 의료기관 자체 조제․제제약 내역통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	의료기관의 자체 조제‧제제약 내역을 심사평가원에 통보시 의료기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 조제‧제제약 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호 CCYYMMDD∶통보 년․월․일(8자리) 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
서식번호	an(4)	13	▪서식번호 C070∶의료기관 자체 조제‧제제약 내역 통보서
의료기관기호	an(8)	17	(진료수가청구서와 동일)
담당자	an(20)	25	의료기관의 조제‧제제약 통보서 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수	n(4)	45	조제‧제제약 통보품목의 총 건수(줄번호수)를 기재
참조란	an(1750)	49	추가 기술사항 기재

(1) 의료기관 자체 조제․제제약 내역통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	의료기관의 자체 조제‧제제약 내역을 심사평가원에 통보시 의료기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 조제‧제제약 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호 CCYYMMDD∶통보 년․월․일(8자리) 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
줄번호	n(3)	13	통보 품목별로 일련번호를 3자리숫자로 연이어 기재
조제/제제구분	an(1)	16	조제‧제제약의 조제‧제제구분을 코드로 기재 ▪조제/제제구분 1: 조제 2: 제제
투여형태	an(1)	17	조제‧제제약의 투약형태를 코드로 기재 ▪투여형태 1: 내복약 2: 주사약 3: 외용약
주요 효능군	an(50)	18	조제‧제제약의 주요 효능군 약효 분류번호를 기재
코드	an(8)	68	조제‧제제약 코드를 기재. 단, 의료기관 자체 조제‧제제약에 대한 신규코드를 의뢰하는 경우에는 기재 생략
품명	an(140)	76	조제‧제제약 품명의 명칭을 기재
시․도․군․구청 신고일	an(8)	216	제제약의 경우 시‧도‧군‧구청 신고증상의 일자를 아래 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
청구가	n(10)	224	조제‧제제약의 청구가 기재(사용약품의 분량당 가격을 모두 합한 금액을 전체 분량으로 나누어 규격 단위당 가격을 원미만 4사5입하여 기재)
규격	an(140)	234	조제‧제제약의 규격을 숫자로 기재
단위	an(70)	374	조제‧제제약의 단위를 문자로 기재
가격적용일	an(8)	444	조제‧제제약의 청구가 적용일자를 아래 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
조제‧제제약 효능 및 효과	an(350)	452	조제‧제제약의 효능 및 효과를 평문(Free Text)으로 기재
조제‧제제약 용법 및 용량	an(350)	802	조제‧제제약의 용법 및 용량을 평문(Free Text)으로 기재

(2) 의료기관 자체 조제․제제약 내역통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	의료기관의 자체 조제‧제제약 내역을 심사평가원에 통보시 의료기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 조제‧제제 약 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호 CCYYMMDD∶통보 년․월․일(8자리) 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
줄번호	n(3)	13	통보 품목별로 일련번호를 3자리숫자로 연이어 기재
구입기관 사업장등록번호	an(17)	16	조제‧제제시 사용한 의약품의 수입업소 또는 제조회사의 사업장등록번호를 기재
구입기관 상호명	an(35)	33	조제‧제제시 사용한 의약품의 수입업소 또는 제조회사의 상호명을 기재
사용약품 코드구분	an(3)	68	조제‧제제 시 사용한 약품의 코드구분을 기재 ▪코드구분 3: 약제(코드구분 4제외) 4: 원료약, 의료기관 자체 조제‧제제약
사용약품코드	an(9)	71	사용 약품의 코드를 기재
사용약품명	an(140)	80	사용 약품명을 기재
사용약품규격	an(140)	220	사용 약품의 규격을 숫자로 기재
사용약품단위	an(70)	360	사용 약품의 단위를 문자로 기재
사용약품 구입일자	an(8)	430	사용약품의 구입일자를 기재. 단, 사용약품이 건강보험기준에서 급여약제일 경우는 조제‧제제 당시 가중평균가 적용일자를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
사용약품 단위당가격	n(8.2)	438	사용약품의 규격/단위당 가격(건강보험기준에서 급여약제는 분기별 가중평균가격, 비급여약제는 실제구입가격)을 기재. 단, 사용약품이 원료약일 경우는 단위당 가격(원료약구입가/원료약구입량)이 소수인 경우 소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재
사용약품분량	n(7.2)	448	사용약품의 사용분량을 “분량”과 “분량당 단위”로 구분하여 기재하되 분량은 숫자로 분량당 단위는 문자로 기재
사용약품 분량당단위	an(3)	457
사용약품 분량당가격	n(7.2)	460	사용약품의 “단위당 가격”에 “분량”을 곱하여 기재

(3) 의료기관 자체 조제․제제약 내역통보서3

5. 보완자료 제출내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	보완자료를 심사평가원에 제출시 의료기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형 : CCYYMMDD + 일련번호 CCYYMMDD : 제출 년․월․일(8자리) 일련번호 : 보완자료제출내역서의 일련번호(4자리)
서식번호	an(4)	13	▪서식번호 C061 : 보완자료 제출내역서
의료기관기호	an(8)	17	(진료수가청구서와 동일)
담당자	an(20)	25	의료기관의 구입통보 보완자료 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수	n(4)	45	보완자료 제출 총건수를 기재
화상자료총매수	n(4)	49	첨부된 화상자료 총 매수를 기재
참조란	an(1750)	53	추가 기술사항 기재

(1) 보완자료 제출내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	보완자료를 심사평가원에 제출시 의료기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형: CCYYMMDD + 일련번호 CCYYMMDD : 제출 년․월․일(8자리) 일련번호 : 보완자료제출내역서의 일련번호(4자리)
보완자료 요청내역서 통보번호	an(12)	13	“보완자료 요청내역서”에 기재된 통보번호를 기재 ▪통보번호 : CCYYMMDD + 일련번호
통보서 구분	an(1)	25	“보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 구분코드를 기재 A: 치료재료 C: 조제․제제약 D: 비급여약제 E: 비급여행위등
통보서신청번호	an(12)	26	“보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 신청번호를 기재 ▪신청번호 : CCYYMMDD + 일련번호
줄번호	n(3)	38	“보완자료 요청내역서”에 기재된 줄번호를 기재
통보품목코드	an(9)	41	“보완자료 요청내역서”에 기재된 구입통보품목 코드를 기재
통보품목	an(140)	50	“보완자료 요청내역서”에 기재된 구입통보품목 명칭을 기재
화상자료매수	n(4)	190	줄번호별 화상자료 매수를 기재
보완자료 내역	an(35)	194	보완자료구분이 “기타”에 해당되는 경우 그 내역을 평문으로 기재

(2) 보완자료 제출내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	보완자료를 심사평가원에 제출시 의료기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형 : CCYYMMDD + 일련번호 CCYYMMDD : 제출 년․월․일(8자리) 일련번호 : 보완자료제출내역서의 일련번호(4자리)
보완자료 요청내역서 통보번호	an(12)	13	“보완자료 요청내역서”에 기재된 통보번호를 기재 ▪통보번호 : CCYYMMDD + 일련번호
통보서 구분	an(1)	25	“보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 구분코드를 기재 A: 치료재료 C: 조제․제제약 D: 비급여약제 E: 비급여행위등
통보서신청번호	an(12)	26	“보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 신청번호를 기재 ▪신청번호 : CCYYMMDD + 일련번호
줄번호	n(3)	38	“보완자료 요청내역서”에 기재된 줄번호를 기재
보완자료 구분	an(3)	41	보완자료의 구분코드를 기재하며, 보완자료를 영상자료(IMAGE DATA)로 첨부하는 경우에는 해당 자료의 파일명을 기재 ▪보완자료 구분 7B1: 세금계산서 7B2: 거래명세표 7B3: 수입면장 7B4: 비용산정 근거자료 7BE: 기타
보완자료파일명	an(70)	44	보완자료를 영상자료(IMAGE DATA)로 첨부하는 경우에는 보완자료 구분에서 선택한 자료의 파일명을 기재

(3) 보완자료 제출내역서3

6. 검체검사 공급내역 통보서

(1) 검체검사 공급내역 통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
통보번호	an(12)	4	공급내역통보시 수탁기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호(4자리) CCYYMMDD : 년․월․일 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
서식번호	an(4)	16	▪서식번호 C200∶검체검사 공급내역 통보서
수탁기관기호	an(8)	20	수탁기관의 검사기관기호를 기재
위탁기관기호	an(8)	28	검체검사를 위탁한 의료기관기호를 기재
통보인	an(20)	36	수탁기관 대표자의 성명을 한글로 기재
작성자	an(20)	56	검체검사공급내역통보서의 작성자 성명을 한글로 기재
작성자생년월일	an(13)	76	검체검사공급내역통보서 작성자의 생년월일을 기재
총건수	n(5)	89	검체검사공급내역통보 건수 합계를 기재
참조란	an(1750)	94	추가 기술사항 기재

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호	an(12)	1	공급내역통보시 수탁기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호(4자리) CCYYMMDD : 년․월․일 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
통보서일련번호	an(5)	13	검체검사공급내역통보서의 환자별 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 ▪유형(50번째 환자인 경우 다음과 같이 기재) - 00050
환자성명	an(20)	18	환자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
환자 주민등록번호	an(13)	38	환자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
상병분류기호	an(6)	51	검사의뢰서상의 주소 또는 임상진단명을 기재하되 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 주된 상병 순으로 기재하며 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략
진료과목	an(2)	57	검사의뢰서상의 진료과목을 기재하되 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 상병별로 모두 기재

(2) 검체검사 공급내역 통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호	an(12)	1	공급내역통보시 수탁기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호(4자리) CCYYMMDD : 년․월․일 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
통보서일련번호	an(5)	13	검체검사공급내역통보서의 환자별 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 ▪유형(50번째 환자인 경우 다음과 같이 기재) - 00050
환자성명	an(20)	18	환자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
환자 주민등록번호	an(13)	38	환자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
줄번호	n(3)	51	한 일련번호 내에서 검사코드 기재순서에 따라 연이어 부여 기재
코드구분	an(1)	54	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 1: 수가 2: 준용수가, 신의료기술등 급여 결정신청 건(행위 및 치료재료 포함) 8: 치료재료
코드	an(9)	55	진료수가, 치료재료 코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “별표 7. 진료코드” 참조
준용명	an(140)	64	- 「상대가치점수표」에 분류되지 않은 항목을 「상대가치점수표」상의 비슷한 검사로 준용하여 ‘JJJJJJ'코드로 청구하는 경우 “준용명”란에 실제 검사명과 검사료 산출식을 평문(Free Text)으로 기재 - 다만, 신의료기술등 급여 결정신청 후 건강보험 급여 또는 비급여로 결정･고시되기 전인 검사로서 ‘SSSSSS’코드로 청구하는 경우 “준용명”란에 신의료기술등 급여 결정신청일과 명칭을 CCYYMMDD/평문(Free Text)로 기재
검체	an(70)	204	검사를 위해 채취한 가검물 종류를 기재
검사의뢰일	an(8)	274	위탁기관에서 검체검사를 의뢰한 검사의뢰서상의 날짜를 아래 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
결과통보일	an(8)	282	수탁기관이 위탁기관에 검사결과를 통보한 검사결과지상의 날짜를 아래 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
1일실시횟수	n(5.4)	290	1일 실시횟수를 기재
총실시횟수	n(3)	299	총 실시일수를 기재
비고	an(350)	302	줄번호별 추가 기술사항이 있는 경우 내역을 평문으로 기재

(3) 검체검사 공급내역 통보서3

7. PACS 등 영상자료 제출내역서

(1) PACS 등 영상자료 제출내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
제출번호	an(12)	4	영상자료를 심사평가원에 제출시 의료기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
서식번호	an(4)	16	▪서식번호 C090∶PACS 등 영상자료 제출내역서
자료구분	an(2)	20	▪자료구분 01: 영상자료 02: 이의제기 영상자료
의료기관기호	an(8)	22	(진료수가청구서와 동일)
담당자	an(20)	30	의료기관의 PACS 등 영상자료 제출내역서 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수	n(4)	50	제출한 파일(PACS 등 영상자료 제출내역서2) 총건수를 기재

(2) PACS 등 영상자료 제출내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
제출번호	an(12)	1	영상자료를 심사평가원에 제출시 의료기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
제출일련번호	n(4)	13	영상자료제출내역서의 개수를 일련번호 4자리 숫자로 기재
접수번호	an(7)	17	영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
청구번호	an(10)	24	영상자료 제출시 당초 청구한 청구서의 청구번호를 기재
명세서일련번호	an(5)	34	영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
환자성명	an(20)	39	영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 환자성명을 기재
환자 주민등록번호	an(13)	59	영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 환자 주민등록번호를 기재
당월진료개시일	an(8)	72	영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 당월진료개시일을 기재
보험자종별구분	an(1)	80	영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 보험자종별구분 기재
진료분야구분	an(2)	81	영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 진료분야구분 기재
심사구분	an(1)	83	1: 1차심사 2: 2차심사 3: 3차심사 …
참조란	an(2000)	84	판독결과 등 추가 기술사항 기재

(3) PACS 등 영상자료 제출내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
제출번호	an(12)	1	영상자료를 심사평가원에 제출시 의료기관에서 부여하는 번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
제출일련번호	n(4)	13	영상자료제출내역서의 개수를 일련번호 4자리숫자로 기재
파일명	an(100)	17	심사평가원에 제출시 의료기관에서 부여하는 화일명으로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수와 파일 일련번호를 기재 ▪유형 : 의료기관기호 ＋ CCYYMMDD ＋ 제출일련번호 ＋ 파일일련번호 ＋ ‘.’ ＋ 확장자

8. 비용산정 통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
신청번호	an(12)	4	건강보험기준에서 정한 비급여행위, 신의료기술등의 급여 결정신청건, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목에 대한 소요비용을 심사평가원에 통보 시 의료기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호 CCYYMMDD∶통보 년․월․일(8자리) 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
서식번호	an(4)	16	▪서식번호 C100∶비용산정 통보서
의료기관기호	an(8)	20	(진료수가청구서와 동일)
담당자	an(20)	28	의료기관의 비급여행위등 비용산정 통보서 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수	n(4)	48	비급여행위등 비용산정 통보품목의 총 건수(줄번호수)를 기재

(1) 비용산정 통보서 1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호	an(12)	1	건강보험기준에서 정한 비급여행위, 신의료기술등의 급여 결정신청건, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목에 대한 소요비용을 심사평가원에 통보 시 의료기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에 발생한 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD＋일련번호 CCYYMMDD∶통보 년․월․일(8자리) 일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
줄번호	n(3)	13	항목별 일련번호를 3자리 숫자로 기재하되 001부터 연이어 기재
코드구분	an(1)	16	통보하는 분류(신청)명의의 코드구분 기재 ▪구분코드 A: 수가 B: 신의료기술등 급여 결정신청건(행위) C: 신의료기술등 급여 결정신청건(치료재료)
진료구분	an(1)	17	▪진료구분 1: 의과 2: 치과 9: 한방
코드	an(8)	18	비급여행위의 경우 「상대가치점수표」의 제3부 행위 비급여목록에 따른 코드를 기재하고, 신의료기술등 급여결정신청건의 경우 ‘SSSSSS'코드를 기재, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목의 경우 별표2에 따른 코드를 기재
분류(신청)명	an(140)	26	비급여행위의 경우 「상대가치점수표」의 제3부 행위 비급여목록에 따른 분류명을 기재하고, 신의료기술등 급여결정신청건의 경우 급여결정신청명을 기재, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목의 경우 별표2에 따른 분류명을 기재
비용	an(10)	166	비급여행위, 신의료기술등 및 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목에 소요되는 실제 비용 기재
적용(신청)일	an(8)	176	비급여행위에 소요되는 비용변경일, 신의료기술등 급여결정신청일 및 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 별표2의 항목 중 비용이 정해지지 않은 진료항목에 소요되는 비용(단가)변경일을 아래 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
첨부파일	an(1)	184	가격의 산출근거 및 내역에 관한 자료 유무 기재 Y: 첨부파일 있음 N: 첨부파일 없음
참조란	an(1750)	185	추가 기술사항 기재

(2) 비용산정 통보서 2

9. 환자평가표 파일

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
A. 일반적 사항
0. 의료기관기호	n(8)	4	(진료수가청구서와 동일)
1. 환자성명	an(12)	12	환자의 성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
2. 주민등록번호	n(13)	24	환자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
3. 입원일	n(8)	37	금번 입원의 최초 입원일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
4. 진료개시일	n(8)	45	해당 진료수가명세서의 당월진료개시일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
5. 평가구분	an(1)	53	다음에 해당하는 번호를 기재 1: 입원 평가 2: 계속 입원 중인 환자 평가 3: 이전 환자평가표를 적용하는 경우
6. 작성일	n(8)	54	환자평가표를 작성한 년․월․일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
7. 입원 1개월 전에 주로 살던 곳	an(1)	62	입원 1개월 전에 주로 살던 곳에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서) 2: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서) 3: 요양시설/그룹홈 4: 급성기병원 5: 요양병원 6: 정신병원/정신시설 7: 기타
8. 교육수준	an(1)	63	교육 정도에 해당하는 번호를 기재(‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 무학 2: 초졸(퇴) 3: 중졸(퇴) 4: 고졸(퇴) 5: 대졸(퇴) 이상 6: 확인 불가
9. 혈압 - 수축기혈압 - 이완기혈압	n(3) n(3)	64 67	지난 1주일 이내에 측정한 가장 최근 혈압을 기재하되 수축기 혈압과 이완기 혈압을 각각 기재 혈압측정이 불가능한 경우 999/999로 기재
B. 의식상태
1. 혼수상태	an(1)	70	혼수상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 ※ 혼수상태가 ‘1’인 경우 ‘D. 신체 기능’ 으로 넘어감
2. 섬망	an(1)	71	섬망에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 섬망의 증상이 전혀 나타나지 않음 1: 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이전에 발생함 2: 섬망의 증상이 있으나 자난 7일 이내에 발생하였거나 악화되고 있음
C. 인지기능
1. 단기기억력	an(1)	72	단기기억력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 정상(세 낱말 모두 기억함) 1: 이상 있음(두 낱말 이하 기억함) 2: 확인 불가
2. 인식기술	an(1)	73	일상 생활사에 관해 의사결정 할 수 있는 인식기술에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함 1: 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음 2: 인식기술이 다소 손상됨 3: 인식기술이 심하게 손상됨
3. 이해시키는 능력	an(1)	74	이해시키는 능력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 이해시킴 1: 대부분 이해시킴 2: 가끔 이해시킴 3: 거의/전혀 이해시키지 못함
4. 의사표현	an(1)	75	말로 의사표현을 할 수 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
5. 행동증상의 빈도 a. 망상 b. 환각 c. 초조/공격성 d. 우울/낙담 e. 불안 f. 들뜬 기분/ 다행감 g. 무감동/무관심 h. 탈억제 i. 과민/불안정 j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동 k. 수면/야간행동 l. 식욕/식습관의 변화 m. 케어에 대한 저항 n. 배회	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)	76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89	a~n. 각 행동증상의 빈도에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 가끔(1일) 2: 자주(2일 이상) 3: 매우 자주(매일)
6. K-MMSE (MMSE-K) a. 실시여부	an(1)	90	평가표 작성일로부터 지난 6개월 이내 K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 점수 b-2. 검사일	n(2) n(8)	91 93	‘a. 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일 (CCYYMMDD)을 각각 기재
D. 신체기능
1. 옷벗고 입기	an(1)	101	옷벗고 입기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
2. 세수하기	an(1)	102	세수하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
3. 양치질하기	an(1)	103	양치질하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
4. 목욕하기	an(1)	104	목욕하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
5. 식사하기	an(1)	105	식사하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
6. 체위변경하기	an(1)	106	체위변경하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
7. 일어나 앉기	an(1)	107	일어나 앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
8. 옮겨앉기	an(1)	108	옮겨앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
9. 방밖으로 나오기	an(1)	109	방밖으로 나오기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
10. 화장실 사용하기	an(1)	110	화장실 사용하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
11. 와상상태	an(1)	111	와상상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
12. ADL의 재활 가능성 여부			사용 유보된 문항이므로 모두 “0: 아니오”로 기재
a. 향상가능	an(1)	112	“0: 아니오”로 기재
b. 수행가능	an(1)	113	“0: 아니오”로 기재
c. 달라짐	an(1)	114	“0: 아니오”로 기재
E. 배설기능
1. 대변조절	an(1)	115	대변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함 2. 자주 실금함 3. 조절 못함
2. 소변조절	an(1)	116	소변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함 2. 자주 실금함 3. 조절 못함
3. 배변조절 기구 및 프로그램
a. 일정하게 짜여진 배뇨계획	n(1)	117	- a~g 배변조절 기구 및 프로그램을 환자에게 실시하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재
b. 방광 재훈련 프로그램	n(1)	118
c. 규칙적 간헐적 도뇨	n(1)	119
d. 외부(콘돔형) 카테터	n(1)	120
e. 패드, 팬티형 기저귀	n(1)	121
f. 인공루	n(1)	122
g. 유치도뇨관 삽입	n(1)	123
h. 해당사항 없음	n(1)	124	- 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
F. 질병진단
1. 질병 a. 당뇨 (1) ⓐ 실시여부	n(1) an(1)	125 126	- a~u 각 질병에 해당하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재 - 'a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 지난 1개월 이내에 ‘공복시혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 공복시혈당 ⓑ-2 식후2시간 혈당	n(3) n(3)	127 130	- ‘(1)ⓐ 실시여부’가 ‘1’인 경우 가장 최근의 ‘공복시 혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 결과를 기재
(2) ⓐ 실시여부	an(1)	133	- ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 최근 1년 이내 HbA1c 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 HbA1c ⓑ-2 검사일	n(2.1) n(8)	134 137	- ‘(2)ⓐ 실시여부‘가 ’1‘인 경우 HbA1c 검사 결과와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
b. 고혈압 c. 요로감염 d. 말초혈관질환 e. 하지마비 f. 사지마비 g. 편마비 h. 뇌성마비 i. 뇌혈관질환 j. 파킨슨병 k. 척수손상 l. 중증근무력증 및 기타 근신경성 장애	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
m. 근육의 원발성 장애 n. 다발경화증 o. 헌팅톤병 p. 유전성 운동실조 q. 척수성 근육위축 및 관련 증후군	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	156 157 158 159 160
r. 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축	n(1)	161
s. 진행성 핵상성 안근마비	n(1)	162
t. 중추신경계통의 비정형바이러스 감염	n(1)	163
u. 아급성 괴사성 뇌병증 (리이 증후군)	n(1)	164
v. 후천성면역결핍증	n(1)	165
w. 해당사항 없음	n(1)	166	- 위 a~v 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 영양관련 장애 a. 콰시오르코르 (E40)	n(1)	167	- a~g 각 질병에 해당하면 ‘1’ 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
b. 영양성 소모증 (E41)	n(1)	168
c. 소모성 콰시오 르코르(E42)	n(1)	169
d. 상세불명의 중증 단백칼로리 영양 실조(E43)	n(1)	170
e. 중등도 및 경도의 단백칼로리 영양 실조(E44)	n(1)	171
f. 단백칼로리 영양실조로 인한 발육지체(E45)	n(1)	172
g. 상세불명의 단백칼로리 영양실조(E46)	n(1)	173
h. 해당사항 없음	n(1)	174	- 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
G. 건강상태
1. 문제상황 a. 열 b. 탈수 c. 구토 d. 체내출혈 e. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	175 176 177 178 179	- a~d 각 문제상황에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 통증의 강도 및 빈도 a. 경미한 통증 b. 중등도의 통증 c. 격렬하거나 참을 수 없는 통증	an(1) an(1) an(1)	180 181 182	- a~c 각 통증의 강도 중 다음의 빈도에 해당하는 번호를 기재 0: 통증 없음 1: 통증이 있으나 매일은 아님 2: 매일 통증이 있음
3. 낙상여부 a. 30일 이내 낙상 b. 31~180일 사이에 낙상	an(1) an(1)	183 184	a. 지난 30일 이내에 낙상 존재 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가 b. 지난 31일에서 180일 사이에 낙상 존재 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
4. 말기질환	an(1)	185	말기질환 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기	an(1)	186	물이나 음식을 삼키기가 어려운지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
2-1. 체중 a. 측정여부	an(1)	187	환자평가표 작성기간 동안 체중측정 실시여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 체중 b-2. 측정일	n(3.1) n(8)	188 192	'a. 측정여부‘가 ’1‘인 경우 체중을 Kg단위로 기재(소수 둘째자리에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
2-2. 체중감소	an(1)	200	지난 31일 동안 5%이상 또는 지난 184일 동안 10% 이상의 체중 감소가 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
3. 영양섭취 방법
a. 정맥내 영양	an(1)	201	a. 정맥내 영양(중심정맥영양 제외) 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b. 경관영양	an(1)	202	b. 경관영양 실시 여부 기재 0: 아니오 1: 예
4. 정맥 또는 경관영양을 통한 섭취량			‘3a.정맥내' 또는 '3b.경관영양’을 실시 한 경우에 기재
a. 칼로리	an(1)	203	a. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리의 비율(1일평균) 0: 없음 1: 1~25% 2: 26~50% 3: 51~75% 4: 76~100%
b. 수분량	an(1)	204	b. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 수분량(1일평균) 0: 없음 1: 일일 1~500㎖ 2: 일일 501~1000㎖ 3: 일일 1001~1500㎖ 4: 일일 1501~2000㎖ 5: 일일 2001㎖ 이상
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수 a-1. 1단계(욕창 (압박성 궤양)) b-1. 2단계(욕창 (압박성 궤양)) c-1. 3단계(욕창 (압박성 궤양)) d-1. 4단계(욕창 (압박성 궤양))	n(2) n(2) n(2) n(2)	205 207 209 211	각 단계에 해당하는 ‘욕창(압박성 궤양)’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
a-2. 1단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	213	각 단계에 해당하는 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
b-2. 2단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) c-2. 3단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2) n(2)	215 217
d-2. 4단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	219
2. 새로 발생한 욕창 a. 발생유무 b. 발생일	an(1) n(8)	221 222	이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성 궤양) 유무를 기재 0: 없음 1: 있음 ‘a. 발생유무’가 ‘1’인 경우 그 발생일(CCYYMMDD)을 기재
3. 욕창(압박성 궤양) 과거력	an(1)	230	지난 1년 사이의 욕창(압박성 궤양) 과거력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 있음 2: 확인불가
4. 피부의 기타문제 a. 2도 이상의 화상 b. 개방성 피부병변 (피부궤양, 자상, 발적 제외)	n(1) n(1)	231 232	- a~d 각 피부의 기타문제에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 피부병변 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	233 234	- ‘b. 개방성 피부병변’이 있는 경우 피부병변 부위에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
c. 수술 창상 d. 발의 감염 (봉소염, 화농성 배출물)	n(1) n(1)	235 236
e. 해당 사항 없음	n(1)	237	- 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
5. 피부문제에 대한 처치 a. 압력을 줄여주는 도구 사용	n(1)	238	- a~f 각 피부에 대한 처치를 실시하였으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
b. 체위변경 c. 피부문제를 해결 하기 위한 영양 이나 수분 공급	n(1) n(1)	239 240
d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱	n(1)	241	- ‘d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱’과 ‘e. 피부궤양 이외의 드레싱’을 실시한 경우 각 드레싱 부위에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	242 243
e. 피부궤양 이외의 드레싱	n(1)	244
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	245 246
f. 수술창상 치료 g. 해당 사항 없음	n(1) n(1)	247 248	- 위 a~f 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
J. 투약
1. 주사제 투여 횟수	an(1)	249	지난 7일 동안 피하주사, 근육주사, 피내주사로 약제가 투여된 날수에 해당하는 번호를 기재 0: 투여되지 않음 1: 투여되었으나 매일은 아님(1~6일) 2: 매일 투여됨(7일)
K. 특수처치 및 전문재활치료
1. 특수처치 a. 정맥주사에 의한 투약 b. 배뇨관련 루 관리 c. 배변관련 루 관리 d. 영양관련 루 관리 e. 산소요법 f. 네블라이저 요법 g. 흡인 h. 기관절개관 관리 i. 수혈 j. 인공호흡기 k. 중심정맥영양 l. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261	- a~k 각 특수처치를 실시했으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - 위 a~k 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 전문재활치료 실시 일수	n(1)	262	지난 7일간 전문재활치료를 실시한 날 수를 기재 (실시한 날이 없는 경우에는 ‘0’을 기재)
공란	an(40)	263	Space
CRLF	an(2)	303	CRLF

Ⅱ. 심사평가원이 의료기관에 전송하는 전자문서

1. 진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증

(1) 진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식구분	an(3)	1	‘011’
신청구분	an(1)	4	의료기관에서 청구한 신청구분 기재 ▪신청구분 0: 접수시 변환오류반송 1: 진료수가 청구서
접수일자	an(8)	5	심사평가원에서 접수한 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
서식번호	an(4)	13	▪서식번호 N010∶진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증
의료기관기호	an(8)	17	진료수가청구서의 의료기관기호 기재
접수번호	an(7)	25	심사평가원에서 부여한 접수번호 기재
청구/신청번호(통보번호)	an(12)	32	진료수가청구서에 기재된 청구번호 기재. 검체검사공급내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호 기재
참조란	an(3500)	44	- 추가 기술사항 기재 - 심사평가원에서 부여한 요양병원 환자평가표 접수번호 기재

(2) 진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청구분	an(1)	1	의료기관에서 청구한 신청구분 기재 ▪신청구분 0: 접수시 변환오류반송 1: 진료수가 청구서
접수일자	an(8)	2	심사평가원에서 접수한 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
구분	an(3)	10	진료수가청구서 등의 접수, 반송여부를 구분 ▪구분 7AT: 접수 7ET: 반송
접수번호	an(7)	13	심사평가원에서 부여한 접수번호 기재
보험자종별구분	an(1)	20	진료수가청구서상의 보험자종별구분 기재 8: 자동차보험
청구/신청번호 (통보번호)	an(12)	21	진료수가청구서에 기재된 청구번호 기재. 검체검사공급내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호 기재
보험회사등(코드)	an(2)	33	보험회사등(코드)는 “별표 6”에 의해 기재
위탁기관기호	an(8)	35	검체검사를 위탁한 의료기관기호 기재
접수구분	an(1)	43	심사평가원에 접수된 청구서, 통보서 등을 구분 기재 ▪구분 2: 진료수가청구서 3: 검체검사공급내역통보서 4: 치료재료 구입내역통보서 5: PACS 7: 의료기관 자체 조제․제제약 내역통보서 8: 요양병원 장기환자 9: 요양병원 환자평가표 A: 비용산정 통보서 B: 비급여약제 구입내역통보서
건수	n(6)	44	접수 또는 반송되는 진료수가청구서 등의 총 건수 기재
청구액	n(12)	50	접수 또는 반송되는 진료수가청구서의 청구액 기재
진료년월	an(6)	62	진료수가청구서상의 진료년월 기재 ▪유형 : CCYYMM
청구구분	an(1)	68	진료수가청구서상의 청구구분을 기재 ▪구분 0: 원청구 1: 보완청구 2: 추가청구

(3) 진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청구분	an(1)	1	의료기관에서 청구한 신청구분 기재 ▪신청구분 0: 접수시 변환오류반송 1: 진료수가 청구서
접수일자	an(8)	2	심사평가원에서 접수한 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	10	심사평가원에서 부여한 접수번호 기재
청구/신청번호 (통보번호)	an(12)	17	진료수가청구서에 기재된 청구번호 기재. 검체검사공급내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호 기재
반송사유
명세서일련번호	an(5)	29	반송되는 진료수가청구서 등의 반송사유 해당 명세서 일련번호 기재
사유코드	an(70)	34	심사평가원에서 반송하는 사유코드를 기재
비고	an(35)	104	추가 기술사항 기재

2. 진료수가 심사결과통보서

(1) 진료수가 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
보험회사등(코드)	an(2)	4	보험회사등(코드)는 “별표 6”에 의해 기재
심사차수	an(8)	6	심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
서식번호	an(4)	14	▪서식번호 N020∶진료수가 심사결과통보서
통보일자	an(8)	18	심사평가원에서 진료수가 심사결과통보서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
의료기관기호	an(8)	26	진료수가청구서의 의료기관기호 기재
접수번호	an(7)	34	심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수시 부여하는 번호 기재
묶음번호	an(5)	41	청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호	an(3)	46	원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호	an(10)	49	진료수가청구서에 기재된 번호를 기재
진료기간	an(16)	59	진료수가청구서의 “진료년월” 시작일자와 종료일자를 아래 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDDCCYYMMDD
보험자종별구분	an(1)	75	진료수가청구서상의 보험자종별구분 기재 8: 자동차보험
통보자	an(35)	76	심사결과통보자인 심사평가원장 기재
담당부	an(35)	111	심사담당부명 및 심사 담당조 기재
담당자	an(35)	146	심사담당자 성명 기재
전화번호	an(20)	181	심사담당자 전화번호 기재
참조란	an(1750)	201	추가 기술사항 기재

(2) 진료수가 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수	an(8)	1	심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호	an(7)	9	심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수 시 부여하는 번호 기재
묶음번호	an(5)	16	청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호	an(3)	21	원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호	an(10)	24	진료수가청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호	an(5)	34	진료수가명세서상의 일련번호 기재
사고접수번호	an(30)	39	자동차사고 접수시 보험회사등에서 부여한 일련번호
환자성명	an(20)	69	진료수가명세서상의 환자 성명 기재
공란	an(11)	89
진료형태	an(2)	100	진료수가명세서상의 진료형태를 기재
초진료	an(10)	102	외래 진료수가명세서의 초진료. 단, 심사평가원에서 초진료의 변경이 있는 경우 심사결정 초진료 기재
재진료	n(10)	112	외래 진료수가명세서의 재진료. 단, 심사평가원에서 재진료의 변경이 있는 경우 심사결정 재진료 기재
청구사항
공란	n(10)	122
진료비총액	n(10)	132	진료수가명세서에 청구된 진료비총액 기재
환자납부총액	n(10)	142	진료수가명세서에 청구된 환자납부총액 기재
청구액	n(10)	152	진료수가명세서에 청구된 청구액 기재
공란	n(50)	162
심사결정사항
정액수가․행위별수가 구분	an(1)	212	심사결정 정액수가, 행위별수가 등 구분을 기재 1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간)
수탁기관지급액	n(10)	213	심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재
공란	n(10)	223
진료비총액	n(10)	233	심사결과 환자납부총액과 청구액을 합한 진료비총액을 기재
환자납부총액	n(10)	243	심사결과 환자납부총액 기재
공란	n(50)	253
심사결정액	n(10)	303	심사결정 진료비총액에서 환자납부총액을 제외한 금액 중 10원미만을 제외한 금액 기재
초진횟수	n(2)	313	진료수가명세서의 초진진찰 횟수. 단, 심사평가원에서 초진횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수를 기재
초진가산횟수	n(2)	315	진료수가명세서의 초진횟수 중 야간, 공휴가산횟수. 단, 심사평가원에서 초진진찰료의 야간, 공휴가산횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수 기재
재진횟수	n(2)	317	진료수가명세서의 재진횟수. 단, 심사평가원에서 재진횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수 기재
재진가산횟수	n(2)	319	진료수가명세서의 재진횟수 중 야간, 공휴가산횟수. 단, 심사평가원에서 재진진찰료의 야간, 공휴가산횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	321	진료수가명세서의 입원 또는 내원일수. 단, 심사평가원에서 입원 또는 내원일수의 변경이 있는 경우 심사결정일수 기재
진료일수	n(3)	324	진료수가명세서의 진료일수. 단, 심사평가원에서 진료일수의 변경이 있는 경우 심사결정 진료일수 기재
처방횟수	n(3)	327	진료수가명세서의 원외처방전 발행 횟수. 단, 심사평가원에서 원외처방전 발행횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수 기재
진료개시일	an(8)	330	진료수가명세서의 당월진료개시일 또는 내원일자 기재
심사담당조	an(2)	338	명세서일련번호별 심사담당조를 기재 ※ 심사담당부서별 세부 심사담당조, 심사담당자, 전화번호는 홈페이지(biz.hira.or.kr)확인
상병분류기호	an(6)	340	진료수가명세서의 주상병 분류기호. 단, 심사평가원에서 주상병 분류기호의 변경이 있는 경우 심사결정 분류기호 기재
명일련 비고사항	an(1750)	346	추가 기술사항 기재

(3) 진료수가 심사결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수	an(8)	1	심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호	an(7)	9	심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수 시 부여하는 번호 기재
묶음번호	an(5)	16	청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호	an(3)	21	원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호	an(10)	24	진료수가청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호	an(5)	34	진료수가명세서상의 일련번호 기재
줄번호	n(4)	39	진료수가명세서의 줄번호 기재
코드	an(9)	43	줄번호에 해당되는 수가, 약제 등의 코드를 기재
단가	n(8.2)	52	줄번호에 해당되는 수가, 약제 등의 단가를 기재
일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	62	줄번호 심사결과에 따른 인정된 일투 횟수
총투(총 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	69	줄번호 심사결과에 따른 인정된 총투 횟수
1회 투약 인정량	n(5.4)	72	줄번호 심사결과에 따른 인정된 1회 투약량을 기재
공란	n(10)	81
공란	n(10)	91
조정사유	an(2)	101	줄번호에 해당되는 조정사유코드 또는 명세서건에 해당되는 심사불능사유코드 기재
조정상세사유	an(2)	103	줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
심사불능 사유코드	an(2)	105	명세서 심사불능 사유코드 기재
조정금액	n(8)	107	줄번호에 해당되는 심사조정금액 기재
비고(조정내역)	an(1750)	115	줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정(심사불능)내역 설명 기재

(4) 진료수가 심사결과통보서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수	an(8)	1	심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호	an(7)	9	심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수시 부여하는 번호 기재
묶음번호	an(5)	16	청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호	an(3)	21	원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호	an(10)	24	진료수가청구서에 기재된 번호를 기재
청구사항
내역구분	an(1)	34	1: 청구사항
건수합계	n(6)	35	진료수가명세서 청구건수 합계를 기재
공란	n(12)	41
진료비총액 합계	n(12)	53	진료수가명세서에 청구된 진료비총액 합계를 기재
환자납부총액 합계	n(12)	65	진료수가명세서에 청구된 환자납부총액 합계를 기재
청구액 합계	n(12)	77	진료수가명세서에 청구된 청구액 합계를 기재
공란	n(60)	89
심사결정사항
내역구분	an(1)	149	2: 심사결정사항
건수합계	n(6)	150	청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 건수 합계를 기재
수탁기관지급액 합계	n(12)	156	위탁검사로 수탁기관에 직접 지급한 금액 합계를 기재
공란	n(12)	168
진료비총액 합계	n(12)	180	청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 진료비총액 합계를 기재
환자납부총액 합계	n(12)	192	청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 환자납부총액 합계를 기재
심사결정액 합계	n(12)	204	청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 청구액 합계를 기재
공란	n(12)	216
공란	n(60)	228
심사불능사항
내역구분	an(1)	288	1: 심사불능사항
심사불능 건수 합계	n(6)	289	심사결과 심사불능 처리된 건수 합계를 기재
심사불능 진료비총액 합계	n(12)	295	심사결과 심사불능 처리된 건에 대한 진료비총액 합계를 기재
심사불능 환자납부총액 합계	n(12)	307	심사결과 심사불능 처리된 건에 대한 환자납부총액 합계를 기재
심사불능 청구액 합계	n(12)	319	심사결과 심사불능 처리된 건에 대한 청구액 합계를 기재
심사조정 사항
내역구분	an(1)	331	2: 심사조정사항
조정건수 합계	n(6)	332	심사결과 조정건수 합계를 기재
공란	n(12)	338
심사조정 진료비총액 합계	n(12)	350	심사결과 조정건수에 대한 조정된 진료비총액 합계를 기재
심사조정 환자납부총액 합계	n(12)	362	심사결과 조정건수에 대한 조정된 환자납부액 합계를 기재
심사조정액 합계	n(12)	374	심사결과 조정건수에 대한 조정된 청구액 합계를 기재

(5) 진료수가 심사결과통보서5

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수	an(8)	1	심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호	an(7)	9	심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수 시 부여하는 번호 기재
묶음번호	an(5)	16	청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호	an(3)	21	원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호	an(10)	24	진료수가청구서에 기재된 번호를 기재
위탁관련사항
명일련번호	an(5)	34	위탁검사가 청구된 진료수가명세서 일련번호 기재
줄번호	n(4)	39	진료수가명세서상의 위탁검사 줄번호 기재
수탁기관기호	an(8)	43	진료수가명세서상의 위탁검사를 실시한 수탁기관기호 기재
수탁기관지급액	n(12)	51	심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급한 금액 기재
비고	an(350)	63	위탁검사 줄번호에 대한 추가기술사항 기재

(6) 진료수가 심사결과통보서6

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수	an(8)	1	심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호	an(7)	9	심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수 시 부여하는 번호 기재
묶음번호	an(5)	16	청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호	an(3)	21	원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호	an(10)	24	진료수가 청구서에 기재된 번호를 기재
처방관련사항
명일련번호	an(5)	34	처방내역이 청구된 진료수가명세서 일련번호
처방전발급번호	an(13)	39	진료수가명세서 처방내역상의 처방전발급번호 기재
줄번호	n(4)	52	처방내역상의 약품 줄번호 기재
조정횟수	n(5.4)	56	처방내역상의 약품 줄번호에 심사조정되는 횟수 기재
사유	an(2)	65	처방내역상의 약품 줄번호에 해당되는 조정사유 기재
비고(조정내역)	an(1750)	67	처방내역상의 약품 줄번호에 대한 심사조정내역 설명 기재

3. 보완자료 요청내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(1)	1	M: ‘010’
통보번호	an(12)	2	구입내역(비용산정)통보서에 대한 안내사항을 통보하는 번호를 기재
서식번호	an(4)	14	▪서식번호 N110 : 보완자료 요청내역서
의료기관기호	an(8)	18	진료수가청구서의 의료기관기호 기재
담당부	an(4)	26	심사평가원의 구입통보 관련 사항을 안내하는 담당부 코드를 기재
참조란	an(1750)	30	추가 기술사항 기재

(1) 보완자료 요청내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호	an(12)	1	구입내역통보서(비용산정)에 대한 안내사항을 통보하는 번호를 기재
통보서신청번호	an(12)	13	의료기관에서 기 제출한 구입내역 통보서, 의료기관 자체 조제․제제약 내역 통보서, 비용산정 통보서상의 신청번호를 기재
통보서구분	an(1)	25	의료기관에서 제출한 구입내역(비용산정) 통보서의 종류를 구분하기 위한 코드 기재 ▪통보서구분 A: 치료재료 C: 조제･제제약 D: 비급여약제 E: 비급여행위등
줄번호	n(3)	26	의료기관에서 제출한 구입내역(비용산정)통보서의 줄번호를 기재
조제/제제구분	an(1)	29	의료기관자체 조제․제제약 내역통보서의 조제․제제구분을 기재 ▪조제/제제구분 1: 조제 2: 제제
안내사항구분	an(1)	30	구입내역(비용산정) 분석결과를 의료기관에 구분코드로 통보 ▪구분 1: 신규코드통보(조제․제제약의 경우) 2: 코드확인불가 3: 품목별 규격별 개당단가 산출 불가 4: 구입량착오 5: 「약사법」 제33조 및 같은 법 시행규칙의 제제범위 품목 이 아님 6: 기타
통보서코드	an(9)	31	조제․제제약에 대한 신규코드를 통보하거나, 의료기관에서 제출한 구입내역통보서의 코드 또는 구입내역(비용산정)이 불명확하여 해당 내역을 의료기관에 통보시 구입내역(비용산정) 통보서상의 통보품목 코드를 기재
통보서품명	an(140)	40	의료기관에서 제출한 구입내역(비용산정)통보서의 코드 또는 구입내역이 불명확하여 해당 내역을 의료기관에 통보시 구입내역(비용산정) 통보서상의 통보품명을 기재
안내사항 내역	an(350)	180	안내사항구분이 “기타”인 경우 통보내용을 평문으로 기재
자료요청 내역	an(350)	530	보완자료 요청구분 중 “기타”의 경우 요청내용을 평문으로 기재
통보서구입량	n(7)	880	의료기관에서 제출한 구입내역통보서의 코드 또는 구입내역이 불명확하여 해당 내역을 의료기관에 통보시 구입내역통보서상의 통보품목의 구입량을 기재 ※통보서구분 E: 비급여행위등의 경우 생략

(2) 보완자료 요청내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호	an(12)	1	구입내역(비용산정) 통보서에 대한 안내사항을 통보하는 번호를 기재
통보서신청번호	an(12)	13	의료기관에서 기 제출한 구입내역(비용산정) 통보서, 의료기관 자체 조제․제제약 내역 통보서상의 신청번호를 기재
통보서구분	an(1)	25	의료기관에서 제출한 구입내역(비용산정) 통보서의 종류를 구분하기 위한 코드 기재 ▪통보서구분 A: 치료재료 C: 조제･제제약 D: 비급여약제 E: 비급여행위등
줄번호	n(3)	26	의료기관에서 제출한 구입내역(비용산정) 통보서의 줄번호를 기재
자료요청 구분	an(3)	29	의료기관에 보완자료를 요청하는 경우 보완자료의 종류를 구분코드로 통보 ▪보완자료구분 7B1: 세금계산서 7B2: 거래명세표 7B3: 수입면장 7B4: 비용산정 근거자료 7BE: 기타

(3) 보완자료 요청내역서3

4. 수탁기관 통보확인 결과통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
통보차수	an(8)	4	심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서 통보시 부여하는 번호로 통보년월과 통보서 개수를 일련번호로 아래와 같은 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMM+일련번호(2자리)
서식번호	an(4)	12	▪서식번호 N120 : 수탁기관 통보확인 결과통보서
수탁기관기호	an(8)	16	수탁기관의 검사기관기호를 기재
통보일자	an(8)	24	심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서를 통보하는 날짜를 아래와 같은 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
참조란	an(1750)	32	추가 기술사항 기재

(1) 수탁기관 통보확인 결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보차수	an(8)	1	심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서 통보시 부여하는 번호로 통보년월과 통보서 개수를 일련번호로 아래와 같은 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMM+일련번호(2자리)
보험자 종별구분	an(1)	9	진료수가 청구서의 보험자 종별구분 기재 8: 자동차보험
지급금액 소계	n(12)	10	수탁기관의 공급내역통보서중 심사평가원에서 확인하여 수탁기관에 직접 지급한 지급금액 합계를 기재
확인건수 소계	n(5)	22	수탁기관의 공급내역통보서중 심사평가원에서 확인하여 처리한 통보건수 합계를 기재
지급건수 소계	n(5)	27	수탁기관의 검체검사 공급내역통보서중 심사평가원에서 확인하여 수탁기관에 직접 지급한 통보건수 합계를 기재

(2) 수탁기관 통보확인 결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보차수	an(8)	1	심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서 통보시 부여하는 번호로 통보년월과 통보서 개수를 일련번호로 아래와 같은 유형으로 기재 ▪유형∶CCYYMM+일련번호(2자리)
보험자 종별구분	an(1)	9	진료수가 청구서의 보험자 종별구분 기재 8: 자동차보험
통보서 일련번호	an(5)	10	검체검사공급내역통보서의 일련번호 기재
줄번호	n(3)	15	검체검사공급내역통보서의 검사코드 줄번호 기재
통보자	an(35)	18	수탁기관 통보확인결과 통보자인 심사평가원장 기재
담당부	an(35)	53	위탁기관의 심사담당부명 및 심사담당조 기재
담당자	an(20)	88	위탁기관의 심사담당자 기재
줄번호	n(3)	108	수탁기관에 검사료를 직접 지급하는 위탁기관 진료수가명세서의 검사코드 줄번호 기재
위탁기관기호	an(8)	111	검체검사를 위탁한 의료기관기호 기재
환자성명	an(20)	119	검체검사공급내역통보서 환자의 성명 기재
접수번호	an(7)	139	검체검사공급내역통보서의 접수번호 기재
위탁기관 접수번호	an(7)	146	수탁기관에 검사료를 직접 지급하는 위탁기관의 진료수가청구서 접수번호 기재
명일련	an(5)	153	수탁기관에 검사료를 직접 지급하는 위탁기관의 진료수가명세서 환자 일련번호 기재
묶음번호	an(5)	158	위탁기관의 진료수가청구서에 대한 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여되는 일련번호
전화번호	an(20)	163	위탁기관의 심사담당자 전화번호 기재
환자주민등록번호	an(13)	183	환자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
심사차수	an(8)	196	위탁기관의 진료수가청구서에 대한 심사결과 통보시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
통보 1일횟수	n(5.4)	204	검체검사공급내역통보서에 통보된 검사 1일 실시횟수를 기재
통보 총횟수	n(3)	213	검체검사공급내역통보서에 통보된 검사 총 실시횟수를 기재
결과 1일횟수	n(5.4)	216	수탁기관에서 통보한 1일 횟수에서 위탁기관의 청구내역과 확인되어 직접 지급하는 1일 횟수 기재
결과 총횟수	n(3)	225	수탁기관에서 통보한 총 횟수에서 위탁기관의 청구내역과 확인되어 직접 지급하는 총 횟수 기재
코드	an(9)	228	검사코드 기재
처리코드	an(2)	237	검체검사공급내역통보서에 통보된 검사를 심사평가원에서 확인하여 처리한 결과를 기재
지급급액	n(12)	239	수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재
비고	an(350)	251	줄번호별 추가 기술사항이 있는 경우 내역을 평문으로 기재

(3) 수탁기관 통보확인 결과통보서3

5. 이의제기(정산심사) 결과통보서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
보험회사등(코드)	an(30)	4	보험회사등 (코드)는 “별표 6”에 의한다
정산심사차수	an(8)	34	정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
통보일자	an(8)	42	심사평가원에서 이의제기(정산심사) 결과를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형 : CCYYMMDD
서식번호	an(4)	50	N130 : 이의제기 결과통보서 N150 : 정산심사 결과통보서
접수번호	an(7)	54	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	61	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를 기재
의료기관기호	an(8)	64	이의제기서의 의료기관기호 또는 정산심사를 실시한 의료기관기호를 기재
의료기관명칭	an(50)	72	의료기관 명칭 또는 대표자(개설자)의 성명을 기재
심사차수	an(8)	122	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재
청구번호	an(10)	130	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구번호를 기재
보험자종별구분	an(1)	140	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 보험자종별구분을 기재 8: 자동차보험
통보자	an(35)	141	이의제기(정산심사) 결정내용 통보자인 심사평가원장을 기재
안내사항	an(350)	176	보험자 종별구분에 따른 안내사항을 기재

(1) 이의제기(정산심사) 결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 이의제기(정산심사) 결과를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형 : CCYYMMDD
서식번호	an(4)	17	N130 : 이의제기결과통보서 N150 : 정산심사결과통보서
접수번호	an(7)	21	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	28	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를 기재
정산연번	an(10)	31	심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호를 기재
문서번호	an(60)	41	심사평가원의 이의제기(정산심사)결정 완료 문서번호를 기재
문서완료일자	an(8)	101	심사평가원의 이의제기(정산심사)결정 문서 완료일자를 기재
담당부	an(35)	109	심사평가원의 이의제기(정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재
담당자	an(35)	144	심사평가원의 이의제기(정산심사)결정 완료문서 담당자 성명을 기재
담당자 전화번호	an(20)	179	심사평가원의 이의제기(정산심사)결정 완료문서 담당자의 전화번호를 기재
정산심사 진료비총액 결정차액 합계	n(12)	199	이번 심사결정 진료비총액과 이전 심사결정 진료비총액의 차액 합계를 기재
정산심사 환자납부총액 결정차액 합계	n(12)	211	이번 심사결정 환자납부총액과 이전 심사결정 환자납부총액의 차액 합계를 기재
정산심사 결정차액 합계	n(12)	223	이번 심사결정 금액과 이전 심사결정 금액의 차액 합계를 기재
관련근거	an(350)	235	의료기관에서 이의제기서에 기재한 해당 문서번호 또는 정산심사의 경우 전산심사 관련근거를 기재
참조란	an(1750)	585	추가 기술사항을 기재

(2) 이의제기(정산심사) 결과통보서2

(3) 이의제기(정산심사) 결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 이의제기(정산심사) 결과를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형 : CCYYMMDD
서식번호	an(4)	17	N130 : 이의제기결과통보서 N150 : 정산심사결과통보서
접수번호(연번)	an(7)	21	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	28	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를 기재
정산연번	an(10)	31	심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호를 기재
명세서일련번호	an(5)	41	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 명세서 일련번호를 기재
사고접수번호	an(30)	46	자동차사고 접수시 보험회사등에서 부여한 일련번호
환자성명	an(20)	76	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 환자 성명을 기재
정산심사 진료비총액 결정차액	n(10)	96	이번 심사결정 진료비총액과 이전 심사결정 진료비총액의 차액을 기재
정산심사 환자납부총액 결정차액	n(10)	106	이번 심사결정 환자납부총액과 이전 심사결정 환자납부총액의 차액을 기재
정산심사결정차액	n(10)	116	이번 심사결정금액과 이전심사결정 금액의 차액을 기재
정산심사결정액 Ⅰ항	n(10)	126	(Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
정산심사결정액 Ⅱ항	n(10)	136	(Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
결정내용	an(1750)	146	명일련에 대한 이의제기(정산심사) 결정내용을 기재

6. 정산심사내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
보험회사등(코드)	an(2)	4	보험회사등 (코드)는 “별표6”에 의해 기재
정산심사차수	an(8)	6	정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	14	심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	22	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호	an(3)	29	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
서식번호	an(4)	32	N040 ∶정산심사내역서
의료기관기호	an(8)	36	진료수가청구서의 의료기관기호 기재
심사차수	an(8)	44	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재
청구번호	an(10)	52	의료기관에서 청구시 부여한 번호 기재
묶음번호	an(5)	62	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 묶음번호를 기재
청구단위구분	an(1)	67	해당 접수번호 청구서에 기재된 청구단위구분 기재 ▪구분 1～6: 해당 주단위 0: 월단위 통합청구
보험자종별 구분	an(1)	68	진료수가청구서의 보험자종별구분 기재 8: 자동차보험

(1) 정산심사내역서1

(2) 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 정산심사 내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
심사구분	an(1)	37	1: 재심 2: 삼심 3: 사심 …
통보자	an(35)	38	정산심사내역 통보자인 건강보험심사평가원장 기재
정산담당부	an(35)	73	정산심사담당부명 기재
정산담당자	an(35)	108	정산심사담당자 성명 기재
정산담당자번호	an(2)	143	정산담당자 번호 기재
정산업무코드 (정산사유코드)	an(2)	145	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사유코드 및 사유 기재) ▪심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명 (정산사유)	an(50)	147
정산담당전화번호	an(20)	197	정산심사담당자 전화번호 기재
이전심사결정사항
진료비총액 합계	n(12)	217	이전심사결과 진료비총액의 합계를 기재
이전심사결정액 합계	n(12)	229	이전심사결정 금액의 합계를 기재
위탁검사직접 지급금 합계	n(12)	241	이전심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 합계를 기재
약제상한차액총액 합계	n(12)	253	이전심사결과 약제상한차액총액 합계를 기재
환자납부총액 합계	n(12)	265	이전심사결과 환자납부총액 합계를 기재
건수합계	n(10)	277	정산 진료수가명세서 건수 합계를 기재
정산심사결정사항
진료비총액 합계	n(12)	287	정산심사결과 진료비총액 합계를 기재
정산심사결정액 합계	n(12)	299	정산심사결과 정산심사결정금액 합계를 기재
위탁검사직접 지급금 합계	n(12)	311	정산심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 합계를 기재
약제상한차액총액 합계	n(12)	323	정산심사결과 약제상한차액총액 합계를 기재
환자납부총액 합계	n(12)	335	정산심사결과 환자납부총액 합계를 기재
정산심사결정차액 합계	n(12)	347	정산심사결정 금액과 이전심사결정 금액의 차액 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
건수합계	n(10)	359	정산 진료수가명세서 건수 합계를 기재
이전심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	369	이전심사결과 차등지수를 기재
진찰횟수	n(7)	377	이전심사결과 진찰횟수 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진료일수	n(4.2)	384	이전심사결과에서 1개월 또는 1주일 동안 의사별 실제 진료한 일수의 합
의사수	n(2.2)	390	이전심사결과에서 명세서를 월단위 또는 주단위로 작성하여 청구하는 경우에는 의료기관이 1개월 혹은 1주 동안 실제 진료한 의사수를 기재
진찰료	n(12)	394	이전심사결과 진찰료의 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진찰료 차감액	n(12)	406	이전심사결과 진찰료의 차감액(차등수가 미적용 진찰료 제외)을 기재
정산심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	418	정산심사결과 차등지수를 기재
진찰횟수	n(7)	426	정산심사결과 진찰횟수 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진료일수	n(4.2)	433	정산심사결과 1개월 또는 1주일 동안 의사별 실제 진료한 일수의 합
의사수	n(2.2)	439	정산심사결과 명세서를 월단위 또는 주단위로 작성하여 청구하는 경우에는 의료기관이 1개월 혹은 1주 동안 실제 진료한 의사수를 기재
진찰료	n(12)	443	정산심사결과 진찰료의 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진찰료 차감액	n(12)	455	정산심사결과 진찰료의 지급(또는 차감)액(차등수가 미적용 진찰료 제외) 기재
정산심사결정차액	n(12)	467	정산심사결정 진찰료차감액과 이전심사결정 진찰료차감액의 차액 기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
참조란	an(1750)	479	추가 기술사항 기재

(3) 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 진료수가 정산심사 내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호기재
정산일련번호	an(6)	37	정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호	an(5)	43	진료수가명세서상의 일련번호 기재
사고접수번호	an(30)	48	진료수가명세서상의 사고접수번호 기재
환자성명	an(20)	78	진료수가명세서상의 환자성명 기재
진료형태	an(2)	98	진료수가명세서상의 진료형태를 기재
구분	an(1)	100	1: 환급 2: 환수 3: 환수+환급
이전심사결정사항
진료개시일	an(8)	101	이전심사결과 당월입원개시일 또는 내원일자 기재
상병분류기호	an(6)	109	이전심사결과 주상병 분류기호 기재
초진료	n(10)	115	이전심사결과 외래 초진료 기재
재진료	n(10)	125	이전심사결과 외래 재진료 기재
진료비총액	n(10)	135	정산 진료수가명세서의 이전심사결과 진료비총액을 기재
이전심사결정액	n(10)	145	정산 진료수가명세서의 이전심사결정 금액
위탁검사직접지급금	n(10)	155	이전심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재
약제상한차액총액	n(10)	165	정산 진료수가명세서의 이전심사결과 약제상한차액총액을 기재
환자납부총액	n(10)	175	정산 진료수가명세서의 이전심사결과 환자납부총액을 기재
초진횟수	n(3)	185	이전심사결과 초진진찰 횟수 기재
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	188	이전심사결과 초진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	191	이전심사결과 재진횟수 기재
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	194	이전심사결과 재진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	197	이전심사결과 입원 또는 내원일수 기재
진료일수	n(3)	200	이전심사결과 진료일수 기재
처방횟수	n(3)	203	이전심사결과 원외처방전 발행 횟수 기재(의․치과 해당)
정산심사결정사항
초진료	n(10)	206	정산심사결과 외래 초진료 기재
재진료	n(10)	216	정산심사결과 외래 재진료 기재
진료비총액	n(10)	226	정산심사결과 진료비총액을 기재
정산심사결정액	n(10)	236	정산심사결과 정산심사결정금액 합계를 기재
위탁검사직접지급금	n(10)	246	정산심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접지급 하는 금액 기재
정산심사결정차액	n(10)	256	정산심사결정금액과 이전심사결정금액의 차액기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
약제상한차액총액	n(10)	266	정산심사결과 약제상한차액총액을 기재
환자납부총액	n(10)	276	정산심사결과 환자납부총액을 기재
초진횟수	n(3)	286	정산심사결과 초진진찰 횟수 기재
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	289	정산심사결과 초진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	292	정산심사결과 재진횟수 기재
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	295	정산심사결과 재진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	298	정산심사결과 입원 또는 내원일수 기재
진료일수	n(3)	301	정산심사결과 진료일수 기재
처방횟수	n(3)	304	정산심사결과 원외처방전 발행 횟수 기재(의․치과 해당)
비고(조정내역)	an(1750)	307	명일련에 대한 심사조정내역을 기재

(4) 정산심사내역서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 진료수가 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
정산일련번호	an(6)	37	정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호	an(5)	43	진료수가명세서상의 일련번호 기재
항번호	an(2)	48	진료수가명세서의 항번호 기재
줄번호	n(4)	50	진료수가명세서의 줄번호 기재
이전심사결정사항
조정사유	an(2)	54	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유코드 기재
조정상세사유	an(2)	56	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
코드	an(9)	58	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가	n(8.2)	67	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	77	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투 횟수
총투(총 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	84	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 총투 횟수
1회투약 인정량	n(5.4)	87	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
조정금액	n(10)	96	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액	n(10)	106	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
상한가	n(10)	116	이전심사결과 줄번호에 해당하는 약제의 상한가를 기재
약제상한차액 인정금액	n(10)	126	이전심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 인정금액 기재
약제상한차액 조정금액	n(10)	136	이전심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 조정금액 기재
정산심사결정사항
조정사유	an(2)	146	정산심사결과 줄번호에 해당하는 정산사유코드 기재
조정상세사유	an(2)	148	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부조정사유코드를 기재
코드	an(9)	150	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가	n(8.2)	159	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	169	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투 횟수
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	176	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 총투 횟수
1회투약 인정량	n(5.4)	179	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
조정금액	n(10)	188	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액	n(10)	198	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
상한가	n(10)	208	정산심사결과 줄번호에 해당하는 약제의 상한가를 기재
약제상한차액 인정금액	n(10)	218	정산심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 인정금액 기재
약제상한차액 조정금액	n(10)	228	정산심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 조정금액 기재
비고(조정내역)	an(1750)	238	줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정(심사불능)내역 설명 기재

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 진료수가 정산심사 내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호 기재
정산일련번호	an(6)	37	정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
이전심사결정사항 위탁관련사항
명일련번호	an(5)	43	위탁검사가 청구된 진료수가명세서 일련번호 기재
줄번호	n(4)	48	진료수가명세서상의 위탁검사 줄번호 기재
수탁기관기호	an(8)	52	진료수가명세서상의 위탁검사를 실시한 수탁기관기호 기재
위탁검사직접지급금	n(12)	60	심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급한 금액 기재
비고	an(1750)	72	위탁검사 줄번호에 대한 추가 기술사항 기재

(5) 정산심사내역서5