■ 병역법 시행규칙 [별지 제138호서식]

부상(질병) 확인서

구분

[ ] 부상확인서    [ ] 질병확인서

부상

(질병)자

성명

생년월일

복무기관(근무지)

복무분야

주소

소집일

부상(질병)

경위 및

의견

발생장소

부상(질병) 부위

발생 경위

참고사항

「병역법」 제75조 및 같은 법 시행령 제153조에 따라 위와 같이 확인합니다.

년          월          일장

조달청장	직인

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]