■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호서식]

치료신청서

* 신청서 작성시 별도의 수수료는 없습니다.

신청인이 작성

인적

사항

성명

생년월일

주소

전화번호

신청

내용

복무기관(근무지)

복무분야

상병 연월일

상병장소

상병명

치료를 받고자 하는 의료시설

상병원인

상병 경위 * 6하 원칙에 따라 자세히 기술하고 기재할 난이 부족하면 별지 작성하여 첨부하시기 바랍니다.

「병역법」 제75조 및 같은 법 시행령 제153조에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

복무기관 작성

치료 지정 의료시설

치료 기간

20   .    .    .  부터  20   .    .    . 까지

위 사실을 확인하고 치료를 의뢰합니다.

년          월          일장

조달청장	직인

○○의료시설장 귀하

첨부서류

부상확인서 또는 질병확인서 1부

작성방법 및 유의 사항

1. 치료신청자는 복무기관장이 요청하는 경우 치료신청서 이외에 공상(공무상 질병) 결정을 위한 관련 서류를 추가로 제출하여야 합니다.

2. 치료를 받고자 하는 의료시설(신청자 작성)은 국가기관, 지방자치단체, 공공단체의 의료시설 중 선택하여야 하며, 부득이한 경우 민간 의료시설을 정하여 신청할 수 있습니다.

3. “복무기관 작성”란의 의료시설은 신청자가 치료를 받고자 하는 의료시설(이미 받고 있는 경우 포함)과 달리 정하여 지정할 수 있으며, 치료 기간 중 의료시설의 변경이 필요한 경우 그 사실을 즉시 신청자에게 알리고 의료시설을 변경하여 치료를 의뢰할 수 있습니다.

4. 복무기관장은 치료기간을 진단서(또는 소견서)상 치료기간과 동일하게 기재하거나, 기간단위로 치료기간을 정할 수 있습니다.

5. 복무기관장이 승인한 치료기간 종료시 신청자는 치료신청서를 다시 제출하여야 하며, 복무기관장은 최초 치료일로부터 3년을 넘지 않는 범위 내에서 기간단위로 치료기간을 연장 승인할 수 있습니다.

6.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제6조 또는 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조에 따라 국가유공자 등록을 신청, 공상으로 결정되어 등록을 신청한 날로부터 국가보훈처에서 정한 의료시설(보훈병원이나 위탁가료병원을 포함한다)에서 상병명에 대하여 치료를 받는 경우에는 복무기관의 부담으로 한 치료가 종료됩니다.

업무 처리절차

② 공상여부확인

공익근무요원

복무기관장

의료시설장

①치료신청                          ③ 치료요청

⑤치료비용 지급

④ 치료

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