■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호의2서식]
사망보상금 청구서
청구인	성명	주민등록번호
전화번호	사망자와의 관계
주소
보상금 수령 금융기관	계좌번호
공익근무 요원	성명	생년월일
복무기관(근무지)	복무분야
사망 연월일	사망 장소
사망 원인
「병역법 시행령」 제153조의3에 따라 위와 같이 사망보상금을 청구합니다.
년 월 일장
	청구인		(서명 또는 인)
조달청장 귀하
청구인 제출서류	1. 사망진단서 1부 2. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 이용수수료는 없으며 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		청구인			(서명 또는 인)
업무 처리절차
유가족 복무기관장 ①사망보상금 청구 ③결과통보(보상금 지급) ②순직여부 확인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]