■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호의3서식]
장애보상금 청구서
청구인	성명	생년월일
전화번호	장애인과의 관계
주소
보상금 수령 금융기관	계좌번호
공익근무 요원	성명	생년월일
복무기관(근무지)	복무분야
주소	소집일
부상(발병) 연월일	부상(발병) 장소
부상(발병) 원인
「병역법 시행령」 제153조의4에 따라 위와 같이 장애보상금을 청구합니다.
년 월 일장
	청구인		(서명 또는 인)
조달청장 귀하
첨부서류	진단서
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]