[별표1]
우편물 정기발송 계약ㆍ변경ㆍ해지 신청서
※ 흰색란에 해당 사항을 적어 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일자			처리기간	7일
계약자	성명	생년월일	전화
주소
사업자소재지
사업자번호	발행인과의 관계	본인[ ], 지사[ ], 지국[ ], 보급대행인[ ]
계약 시	제호	등록번호	등록일자(최초 발행일)
종별	간별
발행인	발행소
배달지역
1회 발송물량	정기 발송일
변경 시	변경 내용 o 변경전 o 변경후
해지 시	해지일자
「우편법 시행규칙」제86조제1항에 따라 위와 같이 우편물 정기발송 계약을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 우체국장 귀하
구비 서류	○ 계약 시 1. 신문사업등록증, 잡지사업등록증, 정보간행물ㆍ그 밖의 간행물 사업신고증, 사업자등록증 사본 각 1부 2. 지사나 지국설치를 입증할 수 있는 서류 3. 보급대행에 관한 계약 등 입증서류 4. 미등록물은 이미 발행된 간행물이나 표지 (계약일 이전 계속해서 월간 3회 이상, 주간 5회 이상, 월간 3회 이상 발행한 실적) ※ 신청인은 대표자명과 대표인장으로 작성 ○ 변경ㆍ해지 시 1. 신청인 신분증(정당인 확인용) 2. 발송인을 변경하는 경우에는 사업자등록증 사본 1부(공공기관 문서) ※ 대리인 신청 시 : 위임장, 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(법인 – 법인인감증명서, 공공기관 – 문서)	수수료
없음

						뒷면
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필수 정보 내용	수집ㆍ이용 목적		보유 및 이용기간					동의 확인
성명, 주소, 전화번호, 주민등록상의 생년월일	업무처리 및 정당 본인 확인		「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제25조에 따른 보존기간까지					[ ]
계약번호		특이사항
정당 본인 확인필				담당자	팀장		책임자
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]