<별표 1>

지문인식 신원확인 예외적용 신청서

사업자등록번호		상 호 명
예외적용 신청자		생년월일
신 청 사 유	□ 입찰자 지문정보 인식 불가(손가락 상처 등) □ 지문보안기기 제품 장애(연결 실패 등) □ 지문인식 오류 또는 인증 실패 □ 기타(세부 내용 기재)
위와 같은 사유로 지문인식 신원확인이 곤란하여 제7조 제1항 제6호에 따른 인증서를 이용한 전자입찰참가신청서를 제출하며 다음 사항을 준수할 것을 확약합니다. 1. 당사의 대표자를 포함한 입찰대리인은 전자조달시스템으로 전자입찰에 참가함에 있어「전자서명법」 제23조, 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제76조, 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제92조 및 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」 제19조에 따라 불공정 행위를 하지 않을 것으로 확약합니다. 2. 향후 이 확약서의 내용을 이행하지 않은 경우에는 관계 법령에 따라 어떠한 처벌도 감수할 것임을 확약합니다. 200 년 월 일 상 호 명 : 대 표 자 : (인) 조 달 청 장 귀하