[별표 2]

건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항

(제5조 제2항 제2호 관련)

분류번호	코드	분류	점수	금액(원)
		[ 입 원 료 ]
키-1		상급병실료		실제소요비용(일반병실료와의 차액)
	VA011 (90011)	가. 1인실
	VA012 (90012)	나. 2인실
	VA013 (90013)	다. 3인실
		[ 검 사 료 ]
노-72		혈소판복합기능검사 Platelet Multi-Function Test
	BZ073	가. Epinephrine		30,710
	BZ074	나. ADP		30,710
노-115	CZ115	프로칼시토닌 정량검사 Procalcitonin Quantification Test		40,940
노-371	CZ371	약물동력학적 해석 및 보고 주: 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 나-450가(2)의 소정점수에 6,140원을 가산하여 산정한다.
노-671	FZ671	후각기능검사
		가. 인지 (산정코드 첫 번째 자리에 ‘1’로 기재)		30,710
		나. 역치 (산정코드 첫 번째 자리에 ‘2’로 기재)		40,940
노-697	FZ697	단섬유근전도
		가. 상급종합병원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘1’로 기재)		50,000
		나. 종합병원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘2’로 기재)		47,000
		다. 병원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘3‘으로 기재)		43,000
		라. 의원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘4’로 기재)		41,000
노-704		신경인지기능검사
		가. 각성도 및 주의력 검사 Alertness & Attention Test
	FZ011 FZ012	(1) 연속수행력검사[시각1), 청각2) 각각] Continuous performance test [Visual, Auditory]	162.46
	FZ021 FZ022	(2) 경계력검사 [시각1), 청각2) 각각] Vigilance Test[Visual, Auditory]	162.46
	FZ023	(3) 무시증후군검사 Neglect test	239.81
	FZ024	(4) 기호잇기검사 Trail making test	140.77
	FZ025	(5) 숫자-기호바꾸기검사 Digit symbol modalities test	162.46
		나. 기억력 검사 Memory test
	FZ031 FZ032	(1) 단기기억력검사[시각1), 청각2) 각각] Short-term memory retention test[Visual, Auditory]	179.27
	FZ033	(2) 캘리포니아 언어학습검사 California(Auditory) verbal learning test	179.13
	FZ034	(3) 홉킨스 언어학습검사 Hopkins verbal learning test	335.96
	FZ035	(4) 시각 학습 검사 Visual learning test	179.27
	FZ036	(5) 자서전적 기억평가면접 Autobiographical memory interview	217.28
	FZ037	(6) 웩슬러 기억 평정척도 Wechsler memory scale	168.14
		다. 언어능력검사 Language test
	FZ038	(1) 성인 진단적 언어능력 검사 Adult Diagnostic Language Ability Test	187.90
	FZ039	(2) 성인 진단적 이해력 검사 Adult Diagnostic Comprehension Test	187.90
	FZ040	(3) 단어유창성검사 Verbal fluency test	117.54
	FZ041	(4) 보스톤사물이름대기검사 Boston Naming test	308.97
	FZ042	(5) 웨스턴 실어증검사 Western aphasia battery	564.41
		라. 지각 및 시공간능력 검사 Perceptual and Visuospatial test
	FZ051 FZ052	(1) 인식력검사[시각1), 청각2) 각각] Recognition test [Visual, Auditory]	186.61
	FZ044	(2) 레이 복합도형검사 Rey-osterreith complex figure test	349.27
	FZ045	(3) 좌-우 구분검사 Right-left orientation test	186.61
	FZ046	(4) 구성능력검사 Construction test	186.61
	FZ047	(5) 후퍼 시각조직화검사 Hooper visual organization test	202.29
		마. 감각․운동 협응검사 Sensory-motor coordination test
	FZ048	(1) 손가락 두드리기 검사 Finger tapping test	179.09
	FZ071 FZ072	(2) 반응시간 검사[시각1), 청각2) 각각] Reaction time[Visual, Auditory]	179.09
	FZ053	(3) 페그보드검사 Pegboard test	170.65
	FZ054	(4) 시청각-운동 협응검사 Audiovisual-motor coordination test	179.09
	FZ055	(5) 손잡이 검사 Handedness inventory	98.58
		바. 전두엽 및 고위인지 기능검사 Frontal lobe & Higher Cognitive Function test
	FZ056	(1) 논리적 사고력 검사 Reasoning test	183.33
	FZ057	(2) 카테고리검사 Category test	183.33
	FZ058	(3) 레이븐 매트릭스검사 Raven's progressive matrices	232.62
	FZ059	(4) 위스콘신 카드분류검사 Wisconsin Card-Sorting test	241.54
	FZ060	(5) 스트룹검사 Stroop test	206.75
	FZ061	(6) 성인 진단적 계산력 검사 Adult Diagnostic Arithmetic Test	183.33
	FZ062	(7) 표정인식력(재인)검사 Facial affect recognition test	183.33
	FZ063	(8) 보속성 검사 Perseverance test	183.33
	FZ064	(9) 실행증검사 Apraxia test	199.72
노-731	FZ731	동적체평형검사 Dynamic Posturography 주: 치료기간 중 1회 산정한다.		30,710
노-732	FZ732	회전검사 Rotatory Chair Test	2,444.00
노-733	FZ733	비디오전기안진검사 Video-Nystagmography 주: 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 나-633 평형기능검사[전기안진검사]의 소정점수를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 ‘1~9’로 기재)
노-734	FZ734	전정유발근전위검사 Vestibular Evoked Myogenic Potential(VEMP) Test 주: 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 나-618 뇌유발전위검사 라. 청각유발전위의 소정점수를 산정한다.
노-775	EZ775	관절계를 이용한 무릎관절인대검사		20,470
노-776		체온열검사 Thermography(전신)
	VB021 ~VB024 (91021 ~91024)	주 : 부위별 수가는 전신의 60%를 산정한다.
	VB011 (91011)	가. 상급종합병원		117,510
	VB012 (91012)	나. 종합병원		95,710
	VB013 (91013)	다. 병원		92,120
	VB014 (91014)	라. 의원		92,120
노-794	EZ794	레이저시신경유두및섬유분석[편측] Optic Nerve Fiberlayer & Optic Disk Analysis		35,830
노-796	EZ796	안구광학단층촬영 Optical Coherence Tomography
		가. 단안 (산정코드 첫 번째 자리에 ‘1’로 기재)		61,420
		나. 양안 (산정코드 첫 번째 자리에 ‘2’로 기재)		102,360
키-2		수면내시경검사 환자관리료
		주: 사용된 약제는 실사용량으로 산정한다.
	VB031	가. 입원		20,470
	VB032	나. 외래		40,940
키-3		수면 다원 검사
		주: 치료기간 중 1회 산정한다.
	VB051	(1) 상급종합병원		350,000
	VB052	(2) 종합병원		330,000
	VB053	(3) 병원		300,000
	VB054	(4) 의원		280,000
키-4		음경기능진단
		주: 수면중 발기검사, 시청각 성자극 발기검사를 실시한 경우 산정한다.
		가. 주간
	VB071	(1) 상급종합병원		80,000
	VB072	(2) 종합병원		75,000
	VB073	(3) 병원		69,000
	VB074	(4) 의원		65,000
		나. 야간
	VB081	(1) 상급종합병원		100,000
	VB082	(2) 종합병원		94,000
	VB083	(3) 병원		86,000
	VB084	(4) 의원		82,000
		[ 영상진단 및 방사선 치료료 ]
키-5		X-Ray 필름 복사(매당)
	VC011	가. 상급종합병원		4,000
	VC012	나. 종합병원		3,700
	VC013	다. 병원		3,400
	VC014	라. 의원		3,200
키-24	VC040	영상진단 저장매체 복사수수료(개당)		10,000
		주: 1. CD 등 저장매체 종류에 불문하고 소정금액을 산정한다. 2. 타 의료기관으로의 전원 등 진료상 필요하여 복사한 경우 산정한다.
		[ 이학요법료 ]
소-2	MZ002	기립경사훈련		4,910
소-8	MZ008	연하재활 기능적 전기자극치료 Functional Electrical Stimulation for Rehabilitative Dysphgia Therapy		25,590
키-8	VG010	정맥혈전예방처치(1일당) 주: 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」의 “정맥혈전증 예방용”중 사용된 재료대는 별도 산정한다.		11,260
		[ 정신요법료 ]
오-5	NZ005	안구운동 민감소실 및 재처리요법 Eye Movement Desensitization & Reprocessing Therapy		102,360
오-6	NZ006	행동치료 Behavior Therapy		20,470
		[ 처치 및 수술료 ]
조-83	SZ083	추간판내고주파열치료술 Intra Discal Electrothermal Therapy 주: 1. 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 자-49다. 척추수핵용해술 소정점수에 25%를 가산하여 산정한다. 2. 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」의 “추간판내 고주파 열치료술용”중 사용된 재료대는 별도 산정한다.
조-632	SZ632	신경계 수술을 위한 무탐침정위기법	5,000.00
키-12		비성형술 Corrective Rhinoplasty
	VI051	가. 소 주: 한쪽만 골절시킨 경우에 산정한다.		2,047,200
	VI052	나. 중 주: 양쪽(4군데이하) 골절시킨 경우에 산정한다.		2,354,280
	VI053	다. 대 주: 5군데 이상 골절시킨 경우에 산정한다.		2,866,080
키-13		융비술 Augmentation
	VI061	가. 소 주: 인공이식만 실시한 경우에 산정한다.		1,023,600
	VI062	나. 중 주: 인공이식과 자가조직이식을 실시한 경우에 산정한다.		1,535,400
	VI063	다. 대 주: 연골이나 자가조직이식과 더불어 비첨부성형술을 동시에 실시한 경우에 산정한다.		2,047,200
키-15	VI080	조직확장기 삽입술		1,023,600
		주: 1. 소정금액에는 조직확장기 삽입술 및 확장유도술의 비용이 포함되어 있다. 2. 사용된 조직확장기는 별도 산정한다.
키-23		모발이식술[모발분리비 포함]
	VI094	주: 500모 미만 시술시 1모당 2,500원을 산정한다.
	VI091	가. 500모~1,000모 미만		2,400,000
	VI092	나. 1,000모~2,000모 미만		4,500,000
	VI093	다. 2,000모 이상		6,600,000
		[ 치과 처치․수술료 ]
키-26	VJ010	완전도재전장관 All Ceramic Crown
		주: 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」[별표] 제1절 [치과 보철료] 중 ‘카-3 도재전장주조관(귀금속)’의 소정금액을 산정하며, [진료원칙] 및 [보철원칙]도 동일하게 적용한다.
초-5	UZ005	광중합형 복합레진충전[1치당]	1,712.61
초-42	UZ042	교합안정장치	8,555.92
		[ 한방 투약 및 조제료 ]
버-1	13010	한방 첩약(1첩당)		6,690
버-2	13020	한방 탕전료(1첩당)		670
키-100		한방 관련 의약품		실구입가
		주: 식약처 허가사항 범위내에서 산정한다
	92011	가. 복합엑스제
	92012	나. 한방파스
		[ 한방 시술 및 처치료 ]
허-1	93011	약침술	97.47
	93012	주: 1. 사용된 약제는 실사용량으로 산정한다. 2. 신체를 두·경부, 흉·복부, 요·배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
허-2	93021 93022	추나요법 주: 신체를 두부(악관절 포함), 경·상지부, 흉·요추부, 골반·하지부의 4부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.	149.16
		[ 기 타 ]
키-16	VM010	Bobath sling		30,710
키-17	VM020	Shoe strap(foot plate)		23,030
키-18	VM030	Shoe elevation		23,540
키-19	VM040	Safety Walking Belt		51,180
키-20		사후처치
	VM051 (97011)	가. 상급종합병원		20,000
	VM052 (97012)	나. 종합병원		18,000
	VM053 (97013)	다. 병원, 한방병원		17,000
	VM054 (97014)	라. 의원, 한의원		16,000
키-21		슬링 Sling		실구입가
	VM061	가. 팔걸이 arm sling
	VM062	나. 쇄골밴드, 8자형 밴드
키-22	VM070	캐스트 신발 cast or splint shoe		실구입가

주: 행위에 사용된 약제 및 치료재료는 별도로 명시한 경우를 제외하고는 각 분류항목의 소정점수(금액)에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.