(별표 2)

전자문서 서식번호(제11조제2항 관련)

의료기관과 건강보험심사평가원이 진료수가 청구등과 관련하여 사용할 수 있는 전자문서는 다음과 같다.

○ 의료기관이 건강보험심사평가원에 전송하는 전자문서

구분	전자문서명	서식번호	비 고
1	자동차보험진료수가청구서	C010	자동차보험진료수가청구서
2	의․치과용 진료수가명세서	C020	자동차보험 의과입원
		C120	자동차보험 의과입원 (요양병원 장기환자)
		C021	자동차보험 의과외래
		C022	자동차보험 치과입원
		C023	자동차보험 치과외래
3	한방용 진료수가명세서	C110	자동차보험 한방입원
		C111	자동차보험 한방외래
4	치료재료 및 비급여약제 구입내역통보서	C060
5	의료기관 자체 조제‧제제약 내역통보서	C070
6	보완자료 제출내역서	C061
7	검체검사 공급내역 통보서	C200
8	PACS 등 영상자료 제출내역서	C090
9	환자평가표 파일
10	비용산정 통보서	C100

○ 건강보험심사평가원이 의료기관에 전송하는 전자문서

구분	전자문서명	서식번호	비 고
11	자동차보험청구․명세서 등 접수(반송)증	N010
12	진료수가 심사결과통보서	N020
13	보완자료 요청내역서	N110
14	수탁기관 통보확인 결과통보서	N120
15	이의제기(정산심사) 결과통보서	N130	이의제기결과통보서
		N150	정산심사결과통보서