[별표 2]

산업재해보상보험

진료비ㆍ약제비청구서 등 서식 작성요령

1. 진료비ㆍ약제비 청구서 (별지 제9호 서식)

구  분

항   목   설   명

사업구분

□서면 : 사업구분별 해당되는 청구서에  “✓” 로 기재

□전자문서 : 사업구분별 해당되는 구분자를 기재

□ (1) : 요양급여비용 : 요양 중인 산재근로자 진료에 소요된 비용

□ (2) : 후유증상관리비용 : 산재보험 후유증상관리대상자 진료에 소요된 비용

□ (3) : 진폐건강진단비용 : 진폐법 적용사업의 분진작업 근로자에 대한 건강진단                               에 소요된 비용

서식번호

명세서 고유번호로서 타 서식과 구분할 수 있는 번호

□ 서 면 : 별도 기재생략
□ 전자문서 :	ㆍM110	산재보험 진료비 청구서
	ㆍM120	후유증상관리비용 진료비 청구서
	ㆍM130	진폐건강진단비용 청구서
	ㆍM210	산재보험 약제비 청구서
	ㆍM220	후유증상관리비용 약제비 청구서

청구기관코드

산재보험 의료기관 지정을 신청하여 부여받은 산재지정코드를 아래 유형(7자리)으로 기재

▪ 기재 유형 : □ 산재보험 의료기관 지정코드 (1000000)

산재보험 약국등록을 신청하여 부여받은 약국코드를 아래 유형(7자리)으로 기재

▪ 기재 유형 : □ 산재보험 약국 등록코드 (2000000)

명칭

청구기관(의료기관ㆍ약국) 명칭을 기재

대표자

청구기관(의료기관ㆍ약국) 대표자 성명을 한글로 기재

작성자

청구기관(의료기관ㆍ약국)에서 해당 청구건을 작성한 청구담당자 성명을 기재

우편번호

청구기관(의료기관ㆍ약국)의 관할구역 우편번호를 기재

소재지

청구기관(의료기관ㆍ약국)의 소재지를 기재

전화번호

청구기관(의료기관ㆍ약국)의 전화번호를 기재

은행․계좌번호

청구기관(의료기관ㆍ약국)은 심사 지급결정 금액을 수령 받고자 하는 은행명 및    계좌번호를 기재  (단, 전자문서 청구기관은 계좌 변경 시에만 제출)

구  분

항   목   설   명

청구구분

청구기관은 보완청구, 추가청구를 할 수 있으며, 이 경우 청구구분란에 반드시      “보완청구” 또는 “추가청구” 구분자를 기재

□서면은 해당란에  “✓” 로 기재

□전자문서는 해당하는 구분자를 기재

□ (0) 원  청구 : 진료비용 발생분에 대한 최초 청구

□ (1) 보완청구 : 최초 청구분에 대한 심사불능 건에 대한 보완청구

□ (2) 추가청구 : 기 청구된 명세서 내역 중 일부가 최초 청구에서 누락된 내역에 청구

진료년월

입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료 년 월로 기재하되 청구단위는 월별청구를   원칙으로 함     ▪기재 유형：CCYYMM

건수

해당 요양급여비용 명세서의 청구건수를 합하여 기재

입원․통원 등을 구분하여 기재

청구액

해당 요양급여비용 명세서의 요양급여비용의 총액을 합하여 기재

입원․통원 등을 구분하여 기재

계

해당 요양급여비용 명세서의 요양급여비용의 총액을 합하여 기재

입원․통원 구분 없이 합하여 총액을 기재

청구기관

진료형태

▪ 진료형태

1 : 의과입원, 보건기관입원

2 : 의과통원, 보건기관통원

3 : 치과입원

4 : 치과통원

5 : 한방입원

6 : 한방통원

7 : 약국

간병료산정현황

의료기관에서 산재근로자에게 간병을 제공한 경우 기재

간호인력

확보수준

(간호등급)

서면은 해당 구분란에 간호등급을 “숫자”로 기재

□ 예시 :	⑮간병제공현황	㉮간호인력확보수준(간호등급)
		5 등급

전자문서는「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부    제1장〔산정지침〕2. 입원료 등 라. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료   차등제에 분류된 1등급 내지 7등급에 해당하는 간호등급 구분자를 기재

□ (1) :  간호등급 1등급 내지 4등급 의료기관

□ (2) :  간호등급 5등급 내지 7등급 의료기관 및 요양병원

구  분

항   목   설   명

간병료청구기간

의료기관에서 실제 간병을 제공한 기간을 매월 단위로 구분하여 아래유형에 따라 기재

단, 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병대상에서 제외

□ 예시 :	▸ 2009. 7. 15 ~ 2009. 9. 15. 간병료를 청구할 경우 ⇨ 2009. 7. 15 ~ 7. 31. / 2009. 8. 1 ~ 8. 31. / 2009. 9. 1 ~ 9. 15. 구분 기재 ▸ 기재유형 : CCYYMMDD ~ CCYYMMDD

간병 병상 수

의료기관에서 실제 간병을 제공하는 운영 병실의 병상수로 일별 병상 수의 총합을 기재

□ 예시 :	▸ 간병이 제공된 병실의 총 병상수가 20병상이고 간병을 제공한 총일수가 31일인 경우 ⇨ 20병상 수 × 31일 = 620병상

간병인 수

의료기관에서 실제 간병을 제공하는 병실에서 간병업무에 종사하는 간병인수로    일별 간병인 수의 총합을 기재.  단, 15일 이상 장기 휴가자는 제외

□ 예시 :	▸ 간병을 제공한 총일수가 31일이고 서비스를 제공한 간병인수가 15일간 18명, 16일간 17명인 경우 ⇨ (18명×15일) + (17명×16일) = 542명

병상수 대

간병인 수의 비

간병 병상수를 간병인 수로 나눈 비율을 소수점 둘째 자리에서 절사하여 기재하되

□ 예시 :	▸ 20병상에 투입된 간병인수가 15일간은 18명, 16일간은 17명일 경우 ⇨ 20병상×31일/{(18명×15일)+(17명×16일)} = 620 / 542 = 1.143 : 1 = 1.1 : 1 〔 ※ 구분자 코드(4) 기재〕

□전자문서는 해당비율에 해당하는 구분자를 기재

(1) : 1:1 이하인 경우

(2) : 1:1 초과 1.5:1 미만인 경우

(3) : 1.5:1 이상 2;1 미만인 경우

(4) : 2:1 이상인 경우

□서면은 해당 구분란에 간병비율을 직접  “숫자”로 기재

□ 예시 :	⑮간병제공현황	㉲병상수 대 간병인 수의 비
		1.1 : 1

간병인 현황

간병인 이름, 주민번호, 간병인 면허(자격)번호, 간병인자격 취득일자, 입사일자, 퇴사일자를 기재

최초 제출시에는 간병인 인력을 모두 입력하지만 두 번째 제출시 부터는 기 등록된 간병인 현황과 변동된 사항만 기재

- 입사일(최초근무일) : 직접 고용한 경우에 입사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 최초 근무일을 기재

- 퇴사일(근무종료일) : 직접 고용한 경우에 퇴사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 근무 종료일을 기재, 계속 근무시는 99991231로 기재

□ “전자문서”는 명일련단위 특정내역 구분코드 MB001로 기재

X(성명20)/9(주민등록번호13)/9(면허(자격)번호11)/9(취득일자8)/9(입사일8)/9(퇴사일8)

□“서면” 의 경우 간병인 현황을 서류로 직접 제출

구  분

항   목   설   명

급여구분

급여구분(진료비ㆍ약제비)을 반드시 구분하여 구분자를 기재

□서면은 해당란에 “✓”로 기재

□ (1)  : 진료비      □ (2)  : 약제비

첨부

청구기관(의료기관ㆍ약국)에서 청구 시 첨부 자료

진료비ㆍ약제비   명세서

해당 청구건의 명세내역서 첨부 부수를 기재

진료비ㆍ약제비    청구관련 자료

해당 청구건의 명세내역 관련 보완자료 첨부 부수를 기재

명일련 번호를 표기하여 명일련 순서로 첨부

관련자료는 명일련별로 하되 유형별로 묶음

처방전

해당 청구건의 총 처방전 매수를 기재

청구일자

□ 서면은 청구일자를 청구 년,  월 , 일 숫자로 기재

□ 전자문서는 청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재

- 청구일자 : CCYYMMDD

청구인

청구기관(의료기관ㆍ약국)의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인 한 후      성명을 기재하고 서명 또는 날인

인감대체기호

청구기관(의료기관ㆍ약국) 대표자(개설자)의 인감대체기호를 기재

인증결과

전자문서의 위조 및 변조여부를 점검할 수 있는 검증결과 값을 생성하여 기재

2. 진료비 명세서

	산재보험 요양급여비용 청구방법, 청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령

	산재보험 요양급여비용 청구방법, 청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령

□ 의․치과(별지 제11호 서식), 한의과(별지 제12호 서식)

구  분

항   목   설   명

사업구분

□서면 : 사업구분별 해당되는 청구서에  “✓” 로 기재

□전자문서 : 사업구분별 해당되는 구분자를 기재

□ (1) : 요양급여비용 : 요양 중인 산재근로자 진료에 소요된 비용

□ (2) : 후유증상관리비용 : 산재보험 후유증상관리대상자 진료에 소요된 비용

□ (3) : 진폐건강진단비용 : 진폐법 적용사업의 분진작업 근로자에 대한 건강진단                               에 소요된 비용

서식번호

명세서 고유번호로서 타 서식과 구분할 수 있는 번호

□ 서 면 : 별도 기재 생략
□ 전자문서 :	ㆍM311	산재보험 진료비 명세서(의ㆍ치과)
	ㆍM312	산재보험 진료비 명세서(한의과)
	ㆍM321	후유증상관리비용 명세서(의ㆍ치과)
	ㆍM322	후유증상관리비용 명세서(한의과)
	ㆍM331	진폐건강진단비용 명세서

청구구분

보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구)시 구분코드를 기재

코 드

□ (1) : 보완청구   □ (2) : 추가청구

접수번호

보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호를 기재

명세서일련번호

보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 일련번호를 기재

사유코드

보완청구의 경우 최초 청구한 명세서 내역 중에서 심사불능 사유를 기재

서면청구는 보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호 및 명세서   의 일련번호를 기재하여 청구하되, 청구서와 명세서의 우측 하단 여백에 적색으로   “보완청구” 또는 “추가청구”를 표기

산재근로자

인적사항 등

산재근로자 인적사항 등 기재

성 명

산재근로자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재

외국인 산재근로자는 외국인등록증 상 영문 대문자를 기재

외국인등록이 안되어 있는 경우 여권 상 first name + middle name + last name

□ 예시 :	성 : mohammad, 이름 : emon ali,
	서면 기재	모하메드 에몬 알리
	전자문서 기재	MOHAMADEMONALI

구  분

항   목   설   명

주민등록번호

산재근로자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략

외국인 산재근로자는 외국인등록번호 기재. 단, 외국인등록을 하지 않은 경우

근로복지공단에서 부여한 직권번호로 기재

소속사업장명

산재근로자가 업무상 재해발생 당시 소속된 사업장명을 기재

재해일자

해당 산재근로자가 최초의 업무상 재해로 인하여 부상하거나 발병한 연월일을 기재

▪유형 : CCYYMMDD

진료개시일

해당 의료기관에 산재근로자가 진료 받은 초일을 기재

▪유형 : CCYYMMDD

진료기간

청구 월 해당 청구명세서의 진료 시작일과 종료일을 기재

진료기간을 아래 유형(8자리)으로 기재

▪유형：CCYYMMDD - CCYYMMDD

실진료일수

해당 명세서 건에 실제 진료한 일수를 기재 (입원은 입원일수, 통원은 내원일수)

□ 예시 :	입원 : 2009. 1. 1 ~ 1. 28. (28일) ⇨ 실진료일수 (28)일 통원 : 2009. 1. 1 ~ 1. 28. (내원일 : 1, 2, 3, 4, 5, 6) ⇨ 실진료일수 (6)일

간병료청구

ㆍ

간병범위

의료기관에서 산재근로자에게  제공한 간병료를  청구할 경우 “간병료청구  유ㆍ무”   해당란에 기재하고 산재보험법 시행규칙 제11조제2항에 따른 간병의 범위 1호 내지   10호에 해당하는 구분자 기재

□ 전자문서는 해당되는 구분자를 기재

□ 서면은 “유 ⃞ ㆍ무 ⃞ ”에  “□”로 기재하고 간병범위 괄호에 “숫자”로 기재

□ 예시 :	간병료청구	유 ☑ 1ㆍ 무 ⃞ 2.	간병범위	( 00 ) 호

< 간병의 범위 >

1 : 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

2 : 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

3 : 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

4 : 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

5 : 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

6 : 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

7 : 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경 시킬

필요가 있는 사람

8 : 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

9 : 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

10 : 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

구  분

항   목   설   명

중환자실 입원

해당 명세서의 산재근로자 입원기간 중 중환자실에 입원한 기간을 “⃞”에 “□”로   기재하고 진료연월일 기재

□ 예시 :	▸ 진료기간 : 2009. 1. 1 ~ 2009. 1. 28. (28일) ⇨ 실진료일수 (28)일 ▸ 중환자실 입원 ☑ : 2009. 1. 1 ~ 2009. 1. 15. (15)일 ▸ 기재유형 : CCYYMMDD ~ CCYYMMDD ,DD

퇴원약 투약일수

입원인 경우에 기재하며, 퇴원당일 처방된 퇴원약 투여일수를 기재

진료구분

서 면		진료구분을 선택 “□” 기재하고 진료형태(의ㆍ치과, 한의과)에 따른 아래 해당항목을 선택 하여 괄호 안에 “숫자”로 기재 □ 진료구분 : □ 입원 ( ) , □ 통원 ( )
구 분		의과ㆍ치과	한의과		내 용
	①	일반	일반		②~⑫를 제외한 의과 일반 요양
	②	요양장기(정액)	요양장기(정액)		요양병원 장기환자
	③	치과			치과
	④	특별진찰	특별진찰		공단의 진찰요구에 의한 요양
	⑤	병행진료	병행진료		병행진료 환자를 진료한 경우
	⑥	진폐			‘산재법’에 따른 진폐 환자로 진폐요양기관에서 요양
	⑦	정밀진단			‘산재법’에 따른 정밀진단대상자로 정밀진단기관에서 요양
	⑧	신체감정	신체감정		보험급여 일시지급의 신청을 위해 신체감정을 한 경우
	⑨	건강진단1차			‘진폐법’에 따른 분진작업 대상자를 건강진단검사 한 경우
	⑩	건강진단2차			‘진폐법’에 따른 분진작업 대상자를 건강진단검사 한 경우
	⑪	사용유보
	⑫	사용유보
전자문서		아래에서 해당되는 구분자를 기재
구 분		의과ㆍ치과				한의과
	①	입원 일반	②	통원 일반		①	입원 일반	②	통원 일반
	③	요양장기(정액)				③	요양장기(정액)
	④	입원 치과	⑤	통원 치과		④	입원 특별진찰	⑤	통원 특별진찰
	⑥	입원 특별진찰	⑦	통원 특별진찰		⑥	입원 병행진료	⑦	통원 병행진료
	⑧	입원 병행진료	⑨	통원 병행진료		⑧	입원 신체감정	⑨	통원 신체감정
	⑩	입원 진폐	⑪	통원 진폐		⑩	사용유보	⑪	사용유보
	⑫	입원 정밀진단	⑬	통원 정밀진단
	⑭	입원 신체감정	⑮	통원 신체감정
	⑯	입원 건강진단1차	⑰	통원 건강진단1차
	⑱	입원 건강진단2차	⑲	통원 건강진단2차
	⑳	사용유보

구  분

항   목   설   명

치료구분

해당 명세서 작성 시 최종 진료일의 산재근로자 상태를 구분하여 기재

□ 서면은 치료구분을 선택하여 괄호 안에  “숫자” 기재

□ 전자문서는 아래  ① ~ ⑤ 중 해당되는 구분자를 기재

① 치유 : 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고       그 증상이 고정된 상태

② 사망 : 최초요양 접수되기 전에 사망한 경우

③ 요양 중 사망 : 요양기간 중 사망한 경우

④ 전원 : 해당 의료기관에서 치료를 위하여 다른 의료기관으로 옮겨가는 경우

⑤ 계속 : 해당 명세서 건 작성 시 최종 진료일 당시 입원 중이거나 계속 통원이      예정된 경우

상병분류기호

해당 명세서의 산재근로자 산재승인 상병명에 해당하는 분류기호를 기재하되,    통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류(K.C.D)”의 분류기호를 주상병, 부상병 순으로 기재

□ 주상병 : 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태 및 환자가 여러 질환을 동시에

가진 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환 즉,

의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 기재(단, 주상병은 1개만 기재)

□ 부상병 : 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을

주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재

( 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, ＋ 등 특수기호는 기재 생략 )

진료과목

해당 명세서에 실제 진료를 받은 진료과목(병원) 또는 상병명에 해당하는 진료     과목을(의원) 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당하는 경우 진료받은 진료과목   모두 기재  (4. 진료과목 및 특정내역 구분코드)

치식도

치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하 순으로 일렬로 위치한 뒤 상병명과 관련된    치식번호 위치에 영구치는 ‘ * ’를, 유치는 ‘#’를 기재

□ 서면

예시

▸ 영구치인 경우(복합상병 시)

부위 및 상병명 :		4 5 6	만성치수염(분류기호 K05.3)

내원일

진료구분이 통원인 경우 기재하며 실제 내원한 일자를 모두 기재

□ 전자문서는 월별로 명세서를 통합하여 작성하는 경우 당월에 초진 또는 재진으로     당해 의료기관에 실제 내원한 날짜에 ‘1’을 기재

□ 서면은 당해 요양기관에 실제 내원한 일자마다 각각  ‘○ ’ 으로 표기

구 분	항 목 설 명
처방내역	처방전을 교부한 경우에 기재
처방전교부번호	의료기관에서 부여하는 번호로서 처방전교부일과 처방전 교부순서에 따른 일련번호 를 연이어 기재 ▪유형：CCYYMMDD＋(일련번호) CCYYMMDD：처방전교부 년.월.일(8자리) 일련번호：해당 처방전 교부년.월.일에 발생한 처방전의 일련번호(5자리)
처방일수	해당 처방전에 의하여 조제투약 하도록 처방한 일수를 기재
줄번호	처방전교부번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리숫자로 연이어 부여 기재 ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0003
약품코드	처방약품의 코드를 구분하는 구분자를 기재 □ 전자문서는 코드를 기재 할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 □ 서면은 코드구분에 해당되는 약품에 대한 코드를 직접 기재 〔 코드구분 〕 3 : 보험등재약(약제급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표에 수록된 코드) 4 : 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 5 : 보험등재약의 일반(성분)명
약품명	□ 전자문서는 처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재 □ 서면은 처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약에 해당되는 약품에 대한 약품명 등을 직접 기재 □ 산재근로자에게 교부한 처방전의 사본을 명세서에 첨부하는 경우에는 처방 내역은 기재하지 않아도 무방 □ 약사법의 관련 규정에 해당되어 원내 투약한 경우에는 “분류”란에 “의약분업 예외구분코드”의 해당 코드와 의약품명을 함께 기재
1회 투약량	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일 투여횟수	1일 투여횟수를 기재
총 투약일수	총 투약일수를 기재
줄번호	진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되, 항, 목 순으로 연이어 부여 기재 ▪유형(103번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0103
	의과ㆍ치과는 “진찰료”항부터 “기타”항까지 22개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 및 처방전 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료

구  분

항   목   설   명

항번호

의ㆍ치과

전자문서

09: 검사료        10: 영상진단 및 방사선 치료료

L: 요양장기(정액) : 요양병원 장기환자에 해당

S: 특수장비

51: 간병료        52: 선택진료

53: 치과보철      54: 재활보조기구

55: 통합재활훈련  56: 초음파

57: 수수료        58: 이송료

59: 치료보조기구

99: 기타

한의과

전자문서

한의과는 “진찰료”항부터 “기타”항까지 12개 항에 부여된 번호를 기재

01: 진찰료        02: 입원료          03: 투약료        04: 시술 및 처치료

05: 검사료        06: 한방물리요법

51: 간병료     52: 선택진료    57: 수수료    58: 이송료

60: 한방 첩약료 및 탕전료

99: 기타

서 면

서면은 명세서 중단 좌측 란에 “요양급여의 내역과 처방 내역”을 구분한 내역      에 따라 회(종), 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)에 해당하는 금액, 진료행위(Ⅱ)에     해당하는 금액을 각각 구분 기재

▸ “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)”란은 기본진료료, 의약품관리료, 약제, 치료재료 및 혈액 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 아니하는 비용 기재

▸ “진료행위(Ⅱ)”란은 요양기관 종별 가산율이 적용되는 비용 기재

목번호

의과ㆍ치과는 22개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재

▪ 목번호 분류 예시

- 진찰료항

01: 초진  02: 재진   03: 의약품관리료   04: 응급 및 회송료

05: 가정간호기본방문료   06: 만성질환관리료

- 입원료항

01: 일반  02: 내과‧정신과  03: 중환자실   04: 격리병실  05: 상급병실

06: 기타  07: 기본식대     08: 가산식대

- 투약료 및 처방전항

01: 내복약    02: 외용약     03: 처방전

- 주사료항

01: 피하또는근육내  02: 정맥내  03: 수액제  04: 기타  05: 특정재료 06: 수혈

구  분

항   목   설   명

목번호

의ㆍ치과

전자문서

- 마취료항

01:마취료

- 이학요법료항

01: 이학요법료

- 정신요법료항

01: 정신요법료

- 처치 및 수술료항

01: 처치 및 수술(치과포함)

02: 캐스트

- 검사료항

01: 자체검사                 03: 위탁검사

- 영상진단 및 방사선치료료항

01: 진단       02: 치료

- 요양장기(정액)항

01:

- 특수장비항

01: CT진단  02: MRI진단  03: PET진단

- 간병료항

01: 간병료

- 선택진료료항

01: 선택진료료(선택진료 추가비용 징수항목)

- 치과보철료항

01: 치과보철

- 재활보조기구항

01: 재활보조기구   02: 재활보조기구 처방 및 검수료

- 통합재활훈련항

01: 통합재활훈련

- 초음파항

01: 초음파

- 수수료항

01: 발급ㆍ확인수수료

- 이송료항

01: 이송료

- 치료보조기구항

01: 치료보조기구

- 기타항

01: 기타

구  분

항   목   설   명

목번호

한의과

전자문서

한의과는 12개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재

▪ 목번호 분류 예시

- 진찰료항

01: 초진    02: 재진     03: 기타    04: 가정간호기본방문료

- 입원료항

01: 일반    02: 내과‧정신과    03: 중환자실        04: 상급병실

05: 기타    06: 기본식대       07: 가산식대

- 투약료항

01: 내복약  02: 처방ㆍ조제ㆍ복약지도료

- 시술 및 처치료항

01: 침술    02: 구술     03: 부항술   04: 처치료   05: 기타

- 검사료항

01: 양도락검사    02: 맥전도검사     03: 경락기능검사   04: 기타

- 한방물리요법료항

01: 이학요법료

- 간병료항

01: 간병료

- 선택진료료항

01: 선택진료료(※선택진료 추가비용 징수항목)

- 수수료항

01: 발급ㆍ확인수수료

- 이송료항

01: 이송료

- 한방 첩약료 및 탕전료항

01: 첩약료        02: 탕전료

- 기타항

01: 기타

서 면

서면 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취   료, 이학요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양장기(정   액), 특수장비, 간병료, 선택진료료, 양도락검사, 맥전도검사, 경락기능검사 등.......   순서로 코드, 진료기간, 단가, 수량(1일 투여량 또는 실시횟수), 일수(총투여일수    또는 실시횟수), 금액을 각각 기재

구  분

항   목   설   명

목번호

간병료 청구 방법

□ “간병료 청구”는 반드시 의료기관에서 실제 간병을 제공한 기간을 기재

□ 예시 : 진료비 청구기간이 2009. 1. 1 - 2009. 1. 31. 기간 중에 A환자에게 2회에     걸쳐 간병을 제공한 경우 간병료 진료기간을 아래와 같이 분리하여 기재

코드	코드명	진료기간	단가	수량	일수	금액
99324	간호4등급 미만 일반의료기관 및 요양병원-간병2등급-간병비율 2:1 이상	2009. 01. 01 - 2009. 01. 12.	30,470	1	12	365,640
99324	간호4등급 미만 일반의료기관 및 요양병원-간병2등급-간병비율 2:1 이상	2009. 01. 20 - 2009. 01. 31.	30,470	1	12	365,640

□ 간병료 산정에 따른 시설ㆍ인력현황 및 간병필요에 대한 의사의 소견서 제출 시 청구 방법

① “전자문서”는 (4. 진료과목 및 특정내역 구분코드) 해당되는 항목의 줄번호단위 구분코드

(JB001)로 기재

□ 예시 :	발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
	2	00××	JB001	X(간병사유400)/ 9(면허번호6)/X(담당의사20) 간병사유 : 사유를 간단하고 구체적으로 기재

주 1)  JB001 : “간병료 청구 관련 사항”인을 표시하는 특정내역 구분코드

2) ‘간병사유’는 평문(Free Text)으로 기재(한글 200자, 영문 400자)

② “서면” 의 경우 간병료 산정에 따른 시설ㆍ인력현황 및 간병필요에 대한 의사의

소견서는 서류로 직접 제출

▪ “서면” 청구시 검체검사 위탁의 경우 의뢰기관은 “검사료”란의 (Ⅰ)란에 ②위탁     검사관리료, ③위탁검사료를 구분하여 각각 총 합산한 금액을 기재하되, ③위탁     검사료에는 위탁검사 해당항목의 소정 검사료와 별도 산정 가능한 재료대를 합     산하여 기재하여야 하며, 이 경우 해당 검사항목 뒷줄 여백에 검체검사 위탁 구분코드     “L”과 실시(수탁)한 요양기관의 “기호”, “검사의뢰일“을 기재

▪ “서면” 청구시 의료법 제39조(시설 등의 공동이용)에 의거 의료자원(시설․장비     및 인력 등)을 공동이용하는 계약에 의한 경우에는 해당 진료항목 뒷줄 여백에     시설 등의 공동이용 진료구분자 “K"와 실시한 요양기관(수탁기관)의 ”산재지정     코드“, ”진료의뢰일“을 기재하며, 공동이용계약에 의한 경우가 아닌 시설․장비     및 인력 등을 보유한 다른 요양기관에 진료를 의뢰한 경우에는 해당 진료항목      뒷줄 여백에 위탁진료 구분자 “T”와 수탁한 의료기관의 “산재지정코드”, “진료     의뢰일”을 기재

▪ “서면” 청구시 상대가치점수표 제1부 1.일반기준 제3호에 의거 제2부 각 장에      분류되지 아니한 진찰․처치․수술 및 기타의 치료에 대한 요양급여를 실시한      경우에 우선적으로 행위의 내용․성격과 상대가치점수가 가장 유사한 분류항목     으로 산정하는 경우에는 “준용” 항목임을 명시하고 해당코드 외에 실 진료행위     명칭을 기재

구  분

항   목   설   명

목번호

서 면

한의과

▪ 서면 한의과 약제 단미엑스산제를 56개 고시처방에 의하지 아니하고 한의사 임의     처방으로 투여하는 경우에는 분류란 상단에 처방명을 기재하고, 그 하단에 “한약     제제급여목록및상한금액표”에 등재된 단미엑스산제의 품명, 단가 등을 기재

▪ 서면 한의과□처방․조제․복약지도료□란은 외래 또는 입(퇴)원환자에게 투약     한 경우에 산정하며 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재. 입원환자에 대하여 입원기간 중      투약한 경우에는 투약 1일당으로 산정하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 퇴원     익일부터 산정하되, 입원명세서의 “분류”란에 투약내역 기재 시 “퇴원약 ◯일분”     이라고 기재

▪ 서면 한의과□시술 및 처치료□란에 실시한 시술 및 처치명, 실시횟수, 금액을      “분류”란에 기재하고 실시횟수와 합계금액을 “구분”란과 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재

▪ 서면 한의과 고정용 신축성 붕대 및 처치 시 사용된 재료대는 “4.시술 및 처치료     ⑤기타”란의 “기본진료약제(Ⅰ)”란에 기재

▪ 서면 한의과 변증기술료(40400)는 “4. 시술 및 처치료⑤기타”란의 “진료행위(Ⅱ)”

란에 기재

코드구분

코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재

□ 서면은 코드구분에 해당되는 코드를 직접 기재

〔 코드구분 〕

1. 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)

2. 준용수가

3. 보험등재약(약제급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표에 수록된 코드)

4. 원료약, 의료기관 자체 조제(제제)약

8. 치료재료

코드

진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제ㆍ제제약, 치료재료를 기재

진료기간

해당 명세서의 진료기간 내에서 해당 코드에 대해 실제로 투여 또는 실시한 기간   을 아래 유형(8자리)으로 기재

▪유형：CCYYMMDD~CCYYMMDD

단가

상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재

단, 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기   준”에 의한 단가를 기재

한의과 서면□단가□란은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제급여목록

및상한금액표”상의 단위가격을 기재하되, 기준처방(임의처방)별 1일당 약가는 원미만

을 4사5입하여 금액을 정확히 기재. 단미엑스산제(분할 투여한 처방)인 경우 1일투

여량 란에 1일 총투여량(소수 셋째자리에서 4사5입)을 기재하며, 총 투여일수 란에는

실투여일수를 기재. 금액은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제급여목록

및상한금액표” 단위가격에 1일 투여량 및 총투여일수를 곱하여 금액란에 기재

구 분	항 목 설 명
수량	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시) 횟수를 기재 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병 원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적 용하여 기재
일수	총 투여일수 또는 실시횟수를 기재 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총실시횟수(1일 진료(검사)실시 횟수×총실시일수)를 기재
금액	단가×수량(1일투여량)×일수(총투여일수 or 실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입 하여 기재
소계	기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료(Ⅱ) 각각의 총합을 기재
가산율	건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 내지 제10장 및 제14장에 분류된 분류항목에 대하여 건강보험 요양기관 종별가산율에 ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제4조’를 적용하여 종별가산율 기재
청구액	소계와 가산율 가산금액의 합을 기재하되 10원 미만은 절사한 금액을 기재
특정내역기재란	▪ 전자문서는 원내투약일수, 특정기호 등을 기재 ▪ 서면은 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재
발생단위구분	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1 : 명세서단위, 2 : 줄번호단위
줄번호	진료내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재. (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분 특정내역	당해 내역의 구분코드(4. 진료과목 및 특정내역 구분코드)를 특정내역 구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재
인증결과	전자문서의 위조 및 변조여부를 점검할 수 있는 검증결과 값을 생성하여 기재

3. 약제비 명세서(별지 제 13호 서식)

	산재보험 요양급여비용 청구방법, 청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령

구  분

항   목   설   명

사업구분

□서면 : 사업구분별 해당되는 청구서에  “✓” 로 기재

□전자문서 : 사업구분별 해당되는 구분자를 기재

□ (1) : 요양급여비용 : 요양 중인 산재근로자 진료에 소요된 비용

□ (2) : 후유증상관리비용 : 산재보험 후유증상관리대상자 진료에 소요된 비용

서식번호

명세서 고유번호로서 타 서식과 구분할 수 있는 번호

□ 서 면 : 별도 기재 생략
□ 전자문서 :	ㆍM413	산재보험 약제비 명세서
	ㆍM423	후유증상관리비용 약제비 명세서

청구구분

보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구)시 구분코드를 기재

코 드

□ (0) : 보완청구   □ (1) : 추가청구

접수번호

보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호를 기재

명세서일련번호

보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 일련번호를 기재

사유코드

보완청구의 경우 최초 청구한 명세서 내역 중에서 심사불능 사유를 기재

□서면청구는 보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호 및 명세서    의 일련번호를 기재하여 청구하되, 청구서와 명세서의 우측 하단 여백에 적색으로    “보완청구” 또는 “추가청구”를 표기

산재근로자

산재근로자 인적사항 등 기재

성 명

산재근로자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재

외국인 산재근로자는 외국인등록증 상 영문 대문자를 기재

외국인 등록이 안되어 있는 경우 여권 상 first name + middle name + last name

□ 예시 :	성 : mohammad, 이름 : emon ali,
	서면 기재	모하메드 에몬 알리
	전자문서 기재	MOHAMADEMONALI

주민등록번호

산재근로자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략

외국인 산재근로자는 외국인등록번호 기재. 단, 외국인등록을 하지 않은 경우 근로복지

공단에서 부여한 직권번호로 기재

구 분	항 목 설 명
재해일자	해당 산재근로자가 최초의 업무상 재해로 인하여 부상하거나 발병한 연월일을 기재 ▪기재 유형 : CCYYMMDD
처방전 발행 의료기관	처방전을 발행한 산재보험 의료기관
산재보험 의료기관지정코드	처방전을 발행한 산재보험 의료기관의 산재지정코드 숫자 7자리 형식 기재 ▪기재 유형 : 1000000
의료기관명칭	처방전을 발행한 산재보험 의료기관 명칭을 기재
대표자	처방전을 발행한 산재보험 의료기관의 대표자 성명을 한글로 기재
상병분류기호	처방전의 상병분류기호를 기재하되 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, ＋ 등 특수기호는 기재 생략 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 기재된 상병분류기호를 기재
처방전교부일자	산재보험 의료기관에서 처방전을 발행한 일자를 기재
처방전교부번호	□ 서면은 처방전에 기재된 교부연월일(CCYYMMDD)과 일자별 일련번호(5자리수 이내)를 기재 □ 전자문서는 처방전의 교부번호를 기재
사용기간	처방전의 사용기간 기재 □ 서면은 의사 또는 치과의사가 처방전을 교부하여 약국에서 조제하기까지의 기간 을 의미하며, 처방전의 “사용기간”에 기재된 대로 기재
조제투약일	처방조제 시 해당 처방전으로 조제투약한 년,월,일을 기재 ▪기재 유형 : CCYYMMDD
투약일수	해당 요양급여비용 명세서에서 조제투약을 받은 실일수 기재
처방내역	처방조제 시 대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분처방으로 처방전의 약제와 조제 내역 이 상이한 경우 해당 처방전의 약제 내역을 모두 기재
줄번호	처방약품의 일련번호를 4자리숫자로 연이어 부여 기재 ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0003
코드번호	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 : 3: 보험등재약 4: 원료약 5: 보험등재약의 일반명
약품코드	처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재 서면은 처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드 및 코드명을 직접 기재

구 분	항 목 설 명
1회 투약량	“처방전”의 1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일 투여횟수	“처방전”의 1일 투여횟수를 기재
총 투약일수	“처방전”의 총투약일수를 기재
항	조제투약시 “약가”항부터 “조제료 등”항까지 1개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등
목	조제투약 시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 01:내복약 02: 외용 03:주사 ▪조제료 등 01: 조제료 등
줄번호	조제투약내역에 일련번호를 4자리숫자로 순차적으로 부여하며 줄번호는 동일 약 제비 명세서에서 중복되지 않아야 함 ▪유형 (10번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0010
조제내역투약	서면 □조제투약내역□은 약제 조제내역을 약제별로 기재하며, 조제투약내역 기재 가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내 역란에 기재 □조제투약내역□기재가 끝난 후 처방전의 대체․수정․변경․성분처방 등 실 처방 내역과 조제내역이 상이한 경우에는 “처방내역”란에 해당 처방전의 약제내역 부분을 코드(일반명코드 또는 제품명코드), 약품명(일반명 또는 제품명), 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입), 1일 투여횟수, 총투약일수 순서대로 기재하며, 실 처방내역 과 조제내역이 동일한 경우에는 처방내역을 생략할 수 있음
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 〔 코드구분 〕 1: 수가 3: 보험등재약 4: 원료약
약품코드	약국조제료, 보험등재약, 원료약의 코드를 기재 서면은 약국조제료, 보험등재약, 원료약의 코드 및 코드명을 직접 기재

구 분	항 목 설 명
조제구분	처방전에 의한 조제투약시 처방전의 대체, 변경, 수정 또는 성분처방인 경우 해당 구분자를 기재 서면은 처방전의 대체․수정․변경 등이 있는 경우에는 그 내용을 처방전(약국보 관용 및 환자보관용)에 기록하되, “대체”의 경우 원 처방내역으로 기재하고, 수 정․변경의 경우 수정․변경된 내역으로 기재하며, 조제투약내역의 “조제구분”란 에 해당기호를 기재 1: 대체 2: 수정 3: 변경 4: 저가대체 5: 성분처방 9: 저가대체 가산금
단가	상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재 단, 약가의 경우는 "약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준"에 의한 단가를 기재
1일투약량	1일 총 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지)을 기재
총투약일수	총 투약일수 기재
금액	단가×1일투약량×총투약일수를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재
소계	약가(Ⅰ)와 조제료(Ⅱ) 를 각각 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재 □ 서면 : 각□약제비□란의□내복약□은 처방전에 의한 조제투약 시 내복약을 투약한 경우에,□외용약□은 외용약을 투약한 경우에,□주사제□는 주사제를 투약한 경우에 각각 총투약일수 및 약가의 총액을□약가(Ⅰ)□란에 기재 □ 처방전에 의하여 조제․투약한 경우에는□약국관리료(Z1000), 기본조제기술료 (Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)□는 1.약제비 “①내지④목 조 제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①내지④목”의 합계액을 “⑤목 조제료등(Ⅱ)” 란에 기재하며, 의약품관리료(Z5000)는 내복약 조제일수에 따라 산정하여 1.약제비 “⑥ 목 조제료 등(Ⅱ)”란에 별도 기재
청구액	약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재
특정내역기재란	특정기호 등을 기재
발생단위구분	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위
줄번호	조제내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분 특정내역	당해 내역의 구분코드(4. 진료과목 및 특정내역 구분코드)를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재
인증결과	전자문서의 위조 및 변조여부를 점검할 수 있는 검증결과 값을 생성하여 기재

4. 진료과목 및 특정내역 구분코드

	산재보험 요양급여비용 청구방법, 청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령

가. 진료과목별 코드

□  “진료과목”은 실제 진료를 받은 진료과목(병원 이상) 또는 상병명에 해당되는 진료과목(의원)을 아래 코드로 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를 모두 기재하여야 한다.

진료과목	코드번호	진료과목	코드번호
내 과	01	피 부 과	14
신 경 과	02	비 뇨 기 과	15
정 신 과	03	진단 방사선 과	16
외 과	04	방사선종양학과	17
정 형 외 과	05	병 리 과	18
신 경 외 과	06	진단검사의학과	19
흉 부 외 과	07	결 핵 과	20
성 형 외 과	08	재 활 의 학 과	21
마취통증의학과	09	핵 의 학 과	22
산 부 인 과	10	가 정 의 학 과	23
소 아 과	11	응 급 의 학 과	24
안 과	12	산 업 의 학 과	25
이 비 인 후 과	13	예 방 의 학 과	26
치 과	50
한 방	80
보 건 기 관	90

나. 특정내역 구분코드

□  특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재

○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호()는 크기를 나타냄

□ 특정내역 구분코드 MB001~MB004, JB001~JB004를 제외한 특정내역 코드의 작성요령은 보건복지부장관이 고시하는 내용을 따른다.

❴명일련 단위❵

구분

코드

특정내역

기재형식

설        명

MS001

원내투약일수

(경구․외용)

9(3)

의약분업예외사항이 발생하여 경구 또는 외용약제를 원내에서 조제․투약시 해당 명세서의 실 투약일수를 기재(입원인 경우 퇴원약 조제․투약일수까지 포함, 의․치과, 한방명세서 해당)

MS002

원내투약일수

(주사제)

9(3)

주사제를 원내 투여한 경우 해당 명세서의 주사제 실 투여일수(인슐린 등 분할투여 주사제 포함)를 기재(입원인 경우 퇴원약 조제일수까지 포함, 의․치과명세서 해당)

MS003

의약분업

예외구분코드

9(2)

보건기관, 정신과 정액 의료급여명세서에서 의약분업예외사항에 해당되어 원내 직접조제한 경우 해당 예외구분 코드기재

MS005

낮병동   재원시간

ccyymmddhhmm/ccyymmddhhmm

낮병동 입원시 해당 날짜와 재원기간 From/To를 기재

MS007

암질환 Stage 분류

X(4)/X(3)

등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단 또는 4단)와 확인된 병기 Stage 분류를 기재

※ MS008과 선택기재 가능

(예시) 위 유문부 악성 신생물로 StageⅢA 인 경우

“C164/3A”로 기재

MS008

암질환 TNM 분류

X(4)/X(4)/

X(3)/X(3)

등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단 또는 4단)와 확인된 병기 TNM 분류를 기재

※ MS007과 선택기재 가능

(예시) 위 유문부 악성 신생물로 T2aN2M0 인 경우

“C164/T2a/N2/M0”로 기재

MS009

항암화학요법 투여단계 및 주기

9(1)/9(2)/9(2)

등록 암환자가 C00～C97 상병으로 항암화학요법제를 투여받은 경우 투여단계(line) 및 투여주기(Cycle)를 기재

※투여주기는 2 cycle 이상인 경우 From/To를 모두 기재

(예시) 항암요법 1차(1st line)에 3주기(cycle) 투여시 “1/03/”로 기재

항암요법 1차(1st line)에 3주기부터 5주기(cycle)까지 투여시 “1/03/05”로 기재

MT001

상해외인

X(1)

▪한국표준 질병․사인분류의 제20장에 의거 상병의  원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재

▪양․한방과가 동시에 개설된 요양병원 및 보건의료원에서 양(한)방 입원 진료중 한(양)방 협의진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재

MT003

개방병원

진료시 의뢰기관기호

9(8)/9(1)

의료법 제33조의3(시설 등의 공동이용)의 규정에 의거 개원의가 참여하여 개방병원에서 입원 및 외래수술 등 요양급여를 행하고 동 소요비용을 개방병원에서 청구할 경우 진료를 의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 의뢰 당시 환자의 개원의원에서의 진료형태(입원: 1, 외래: 2)를 기재

MT004

소명자료 구분

X(1)

전산청구시 우편 또는 전송망 등으로 명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우  'Y'로 기재

MT010

폐렴정보

X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd

폐렴이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 ‘폐렴 환자에 대한 점검표‘ 6항목의 해당유무(각 사항에 해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재

MT011

패혈증정보

X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd

패혈증이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 '패혈증 환자에 대한 점검표‘ 5항목의 해당유무(각 사항에 해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재

MT015

제출자료 목록표

X(2)

요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우 기재하되, 아래의 제출자료별 코드를 참조하여 ‘제출자료코드/제출자료코드/........’형태로 기재

<제출자료별 세부코드>

구분	제출자료명	코드	제출자료명	코드
진료 기록부	입퇴원기록지	01	의사지시기록지	02
	수술기록지	03	마취기록지	04
	경과기록지	05	간호기록지	06
	집중치료실기록지	07	투약기록지	08
	신경차단술시술기록지	09	혈액투여기록지	10
	재활․물리치료기록지	11	방사선치료기록지	12
검사 결과지	검체검사결과지	21	조직병리검사결과지	22
	기능검사결과지	23	내시경,천자 및 생검료 결과지	24
	골밀도검사결과지	25	핵의학영상진단결과지	26
	판독결과지	27	-	-

구분	제출자료명	코드	제출자료명	코드
영상 자료	X-RAY 필름	41	CD	42
	디스켓	43	Full PACS	44
	비디오테이프	45	Roll film	46
	Cine 필름	47	file (mail)	48
기타 자료	의사소견서	61	장기입원사유서	62
	집중치료실 장기입원사유서	63	교과서적자료 등 근거자료	64

MT016

제출자료 목록표

(기타)

X(200)

요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우 기재하되, ‘MT015’에서 정한 제출자료 이외의 자료를 제출하는 경우 기재

- 평문(FreeText)  ※영문(200자), 한글(100자)

MX999

기타내역

X(700)

기타 명세서 추기내역 기재

- 평문(FreeText)

※ 영문(700자), 한글(350자)

MB001

간병인 현황

X(20)/9(13)/9(11)/9(8)/9(8)/9(8)

최초 청구시에는 간병인 인력현황을 모두 기재하지만 2회차 제출시 부터는 변경인력 현황만 기재(예:퇴사자,입사자 등)

이름/ 주민번호/ 면허(자격)번호/ 자격취득일자/ 입사일(최초근무일)/ 퇴사일(근무종료일)

- 계속근무시 퇴사일은 99991231로 기재

- 간병인 현황에 대한 동 구분코드는 반드시 명일련 1번에 기재

MB002

병행진료

9(2)

진료구분을 ‘⑤병행진료’로 선택한 경우에 병행사유에 해당하는 코드 기재

코드	병행진료사유
01	요양 증인 의료기관에 치과.안과,이비인후과,비뇨기과,정신과, 피부과 신경과, 흉부외과가 없어 병행진료한 경우
02	수술 후 상병상태를 확인하기 위해 수술한 의료기관에 병행진료한 경우
03	진폐환자가 폐암진단을 위해 상급종합병원에서 병행진료한 경우
04	진폐환자가 합병증 및 속발증이 발생하여 수술이 필요하여 병행진료한 경우
05	진폐환자가 상급의료기관에서 진료할 특별한 사유 발생으로 병행진료한 경우
06	요양 중인 의료기관에 MRI, CT 검사장비가 없어 병행진료한 경우
07	요양 중인 의료기관이 응급의료기관으로 지정되어 있지 않아 다른 산재보험 의료기관에서 응급처치를 한 경우
08	의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시진료가 필요하여 병행진료한 경우
09	전원요양 전 수술등을 위한 검사가 필요하여 미리 전원요양을 하고자 하는 의료기관에 통원진료를 받는 경우

MB003

특별진찰

선택진료료

X(20)/9(6)

진료구분을 의과‘④특별진찰’로 선택한 경우에 기재

담당의사명/담당의사 면허번호

MB004

최초입원일자

ccyymmdd

입원 청구 시 동일 의료기관에 최초 입원한 일자를 기재

- 입원기간 별 최초입원일자, 재입원 시에는 재입원 최초일자를  기재

❴줄번호(확장번호)단위❵

구분

코드

특정내역

기재형식

설        명

JB001

진료담당의사 간병필요 소견

X(400)/9(6)/X(20)

진료담당의사의 간병필요 소견을 기재

간병사유/담당의면허번호/담당의사명

※“간병사유”는 간단하고 구체적으로 기재

평문(Free Text)으로 기재(한글 200자, 영문 400자)

JS001

마취과전문의

9(13)/9(6)/

X(20)

마취의사를 초빙하여 마취(바2) 실시한 경우 당해 마취의사의 내역 기재 (주민번호 기재시 “-”는 기재생략)

주민번호/자격번호/성명

JS002

의약분업

예외구분코드

9(2)

의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제․투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표7. 의약분업예외구분코드 참조)를 기재하고, 원외처방발행기관에서 퇴장방지의약품 원외처방시 해당의약품의 사용장려비를 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

JS003

입원시각

ccyymmdd

hhmm

0-6시 사이에 입원한 경우 해당 입원시간을 기재

JS004

퇴원시각

ccyymmdd

hhmm

18-24시 사이에 퇴원한 경우 해당 퇴원시간을 기재

JS005

검체검사 위탁

9(8)/ccyymmdd

수탁기관에 검체검사를 의뢰한 경우 수탁기관기호와 검사의뢰일을 기재

JS006

시설 등의 공동이용 진료

9(8)/ccyymmdd

의료자원을 공동 이용하는 계약에 의하여 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하는 경우 실시기관의 요양기관기호와 진료의뢰일을 기재

JS007

개방병원

의뢰진료

9(8)/ccyymmdd

개원기관이 개방병원으로 검체검사 외 검사 등을 의뢰한 경우 개방병원의 요양기관기호와 의뢰일을 기재

JS008

위탁진료

9(8)/ccyymmdd

의료자원을 공동 이용하는 계약에 의한 경우가 아닌 시설․장비 및 인력 등을 보유한 다른 요양기관에 진료를 의뢰한 경우 실시한 요양기관기호와 의뢰일을 기재

JS009

준용명

X(700)

“상대가치점수표”에 분류되지 않은 항목을 “상대가치점수표”상의 비슷한 진료행위로 준용하여 ‘JJJJJJ'코드로 청구시 진료행위명과 산출식을 기재하고, 한의사의 임의처방 청구시에는 임의처방명을 기재

- 산재특정 진료수가분류코드인 'AAAAAA' 청구시에도 진료    행위명 기재

- 평문(FreeText)  ※영문(700자), 한글(350자)

JS010

야간가산

ccyymmdd

hhmm

진찰료 또는 수술․처치, 마취료 등 야간가산시 실시시간 기재

JS011

혈명코드

X(5)

한방 침술시 혈명코드 기재하되, 혈명코드가 두개 이상일 경우 “/”로 구분

JT001

확인코드

X(5)

진료행위에 대한 추가기술 사항을 구분하는 코드로서 확인코드가 여러개 발생할 경우“/”로 구분하여 기재

JT002

진찰료

9(2)/ccyymmdd

진찰료를 1일2회이상산정시 기재

진료과목/진찰일/진료과목/진찰일...형태로 기재

(진료과목은 별표5.진료과목별 코드 참조)

JT003

중환자실

ccyymmdd/

ccyymmdd

중환자실에 입원한 경우 집중치료실 입원기간From/To를 기재

JT006

DUR관련 확인 코드

연령금기인 경우:

X(1)/HHMM/X(9)/X(30)/X(500)

상호금기인 경우:

X(1)/HHMM/X(9),X(9)/

X(30)/X(500)

약국에서 처방조제시 상호금기 및 연령금기 약제에 대하여 처방의사에게 확인 후 조제시 기재

H/확인시간/관련조제약품코드(,관련조제약품코드)/양측  확인자 성명/확인내용

JT007

치매검사결과

9(2)/ccyymmdd/9(1)V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd

「MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS 검사결과/검사실시일」순서대로 기재

JT009

저함량 배수

조제 의약품

조제사유

(약국)

X(1)/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로   등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제사유를 기재 (처방 및 직접조제 모두 해당)

(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

조제사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

<배수 조제사유별 코드>

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우	C
처방전 발행의사에게 고함량 의약품으로의 처방변경이 불가능함을 확인 후 조제한 경우	D
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피 한 경우	E

JT010

저함량 의약품

배수 처방

(조제)사유   (의료기관)

X(1)/X(200)

제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제사유를 기재 (처방 및 직접조제 모두 해당)

(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)

조제사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

<배수 처방(조제) 사유별 코드>

사 유	코드
용량 조절(titration) 중인 의약품	A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품	B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우	C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우	D
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우	E

JT011

병용·연령금기 등 약제처방(조제)사유

(의료기관 및 약국)

X(400)

의료기관(의·치과, 보건기관)이 병용·연령금기 등 약제를 원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는 약국이 병용·연령금기 등 약제를 직접 조제하는 경우에는 구체적 사유를 기재

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 400자, 한글 200자)

JT012

동일성분 의약품 중복 처방(조제) 사유

(의료기관 및 약국)

X(1)/X(200)

의료기관(의·치과 및 보건기관) 외래 진료분 원외처방전의 일부 의약품을 동일성분 의약품으로 중복처방 시 해당 처방사유 코드를 기재

중복처방(조제) 사유코드/구체적 사유

※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문200자, 한글100자)

<중복처방 사유별 코드>

사 유	코드
환자가 장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우	A
의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가 피하나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방 할 수 없는 경우	B
항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우	C
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가 6개월에 215일 이상의 처방을 원하여 약값의 전액을 본인부담하는 경우	E

JX999

기타내역

X(700)

특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장 번호)단위의 기타내역에 기재

- 평문(FreeText)  ※ 영문(700자), 한글(350자)

JB002

이송료

9(2)/X(5)/9(2)/ccyymmdd

의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 기재

이송수단/이송거리/동행인/이송일자

이송수단	동행인
일반(01)	의사(01)
특수(02)	간호사(02)
-	응급구조사(03)
	없음(04)

※ 이송거리 단위는 KM로 기재

JB003

재활보조기구

ccyymmdd

청구되는 재활보조기구(코드별)가 있는 경우  적용일자 기재(수리료 제외)

JB004

확인수수료

ccyymmdd

단, 요양비 청   구서에 대한    확인수수료 기재   시에는

(2)/ccyymmdd

확인수수료가 발생된 경우에 기재

- 발급일자

단, 요양비청구서는 요양비청구서 구분코드 기재

- 요양비청구서 구분코드 / 발급일자

요양비 청구서 구분코드
요양비(01)	보조기대(04)
간병료(02)	기타(05)
이송비(03)

※ 명세서 단위 및 줄번호 단위별로 특정내역이 발생시 해당 단위별로 작성하고, 동일 명세서 및 줄번호에 여러 특정내역이 발생시에도 각각으로 생성하며,  약제, 검사, 처치 등 별도의 인정기준에 의한 경우에는 검사일자, 검사결과 등을 세부작성요령 <별첨. 특정내역 구분코드(별도인정) >에 의거 기재