[별표 3]

사용범위 확대 약제의 상한금액 조정기준(제8조제2항제2호 관련)

1. 사용범위 확대 약제의 적용 대상

요양급여 기준 제5조제2항 및 제3항에 따른 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 개정 등으로 사용범위가 확대되는 약제를 대상으로 한다. 다만, 아래 약제는 상한금액 조정대상에서 제외한다.

가. 저가의약품

나. 퇴장방지의약품

다. 희귀의약품

라. 그밖에 환자 진료를 위하여 안정적으로 공급 및 관리의 필요성이 있어 보건복지부장관이 인정하는 의약품

2. 상한금액 조정기준

가. 사용범위 확대에 따라 예상되는 동일제품군의 예상 추가청구액과 청구액 증가율을 감안하여 아래 표와 같이 인하한다.

(단위 : %)

예상 추가청구액 청구액 증가율주)	3억 원 이상~ 10억 원 미만	10억 원 이상~ 25억 원 미만	25억 원 이상~ 50억 원 미만	50억 원 이상~ 75억 원 미만	75억 원 이상~ 100억 원 미만	100억 원 이상
25% 미만	1.0	1.5	2.1	2.6	3.1	3.7
25% 이상 ~ 50% 미만	1.3	1.9	2.4	2.9	3.5	4.0
50% 이상 ~ 75% 미만	1.7	2.2	2.7	3.3	3.8	4.3
75% 이상 ~ 100% 미만	2.0	2.5	3.1	3.6	4.1	4.7
100% 이상	2.3	2.9	3.4	3.9	4.5	5.0

주) 청구액 증가율은 전년도 청구액 대비 예상 추가청구액의 증가율임.

나. 다만, 인하율 적용으로 인한 청구액 감소분은 예상 추가청구액을 초과하지 않도록 한다.

다. 예상 추가청구액은 건강보험심사평가원장이 정한 양식에 따라 산정한다.

라. 상한금액 조정 시 [별표 1]의 저가의약품 기준금액까지만 인하한다. 다만, 약제급여목록표에 최소단위(1mL, 1g, 1mCi  등)로 등재되거나 최소단위 상한금액 표시된 제품 및 산소, 아산화질소는 적용하지 아니한다.